lek. Anna Dunalska

prof. dr hab. n. med. Agata Szulc

Dysocjacja to zgodnie z definicją ICD-10: „częściowa lub całkowita utrata prawidłowej integracji między wspomnieniami przeszłości, poczuciem własnej tożsamości, bezpośrednimi wrażeniami i kontrolą dowolnych ruchów ciała”¹. Dysocjacja może występować w populacji osób zdrowych, ale uważa się, że jest częstsza wśród pacjentów z zaburzeniami psychicznymi². Do bardziej powszechnych doświadczeń ze spektrum dysocjacji zalicza się łagodne formy absorpcji, czyli skupianie się na jednym aspekcie doświadczeń z jednoczesnym blokowaniem innych³. Poważniejsze doświadczenia dysocjacyjne znajdują odzwierciedlenie w podtypach zaburzeń dysocjacyjnych wymienionych w ICD-10, takich jak te zawarte w kodach F44: amnezja, fuga, osłupienie, trans i opętanie, zaburzenia ruchu, drgawki, znieczulenia i utrata czucia zmysłowego oraz F48.1: zespół depersonalizacji–derealizacji¹. Oprócz tego w badaniach wykazano, że objawy dysocjacyjne występują w przebiegu innych zaburzeń psychicznych, takich jak: zaburzenia osobowości typu borderline, zaburzenia związane ze stresem, w tym zespół stresu pourazowego (PTSD – posttraumatic stress disorder), schizofrenia, zaburzenia odżywiania, zaburzenia lękowe z lękiem panicznym, zaburzenia afektywne oraz zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (OCD – obsessive-compulsive disorder)^4-11. Sposób postrzegania dysocjacji na przestrzeni lat ulegał zmianie, co znajduje odzwierciedlenie w kolejnych wydaniach międzynarodowej klasyfikacji chorób (ICD). W rozdziale dotyczącym dysocjacji w ICD-11 nie znajdziemy „fugi dysocjacyjnej” i „osłupienia dysocjacyjnego”, natomiast „dysocjacyjne zaburzenie ruchu”, „drgawki dysocjacyjne” oraz „znieczulenie dysocjacyjne z utratą czucia” połączono w nową, obszerną kategorię o nazwie „zaburzenia związane z dysocjacyjnymi objawami neurologicznymi”. Istotną zmianą jest również wyszczególnienie „dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości”, „częściowego dysocjacyjnego zaburzenia tożsamości” oraz „zaburzenia depersonalizacja–derealizacja” jako oddzielnych rozpoznań w obrębie zaburzeń dysocjacyjnych¹².

Opis przypadku

Kobieta 29-letnia, obciążona chorobą refluksową, niedoczynnością tarczycy i chorobą Hashimoto, zgłosiła się w celu konsultacji psychiatrycznej z powodu narastających od miesiąca zaburzeń mogących odpowiadać czynnościowym zaburzeniom neurologicznym. Sugestię konsultacji psychiatrycznej pacjentka otrzymała w trakcie hospitalizacji na oddziale chorób wewnętrznych, gdzie zaobserwowano nietypowe objawy neurologiczne przywodzące na myśl zaburzenia dysocjacyjne.

Na 2 miesiące przed zgłoszeniem się na konsultację psychiatryczną pacjentka zaczęła odczuwać dolegliwości bólowe prawej kończyny górnej w części proksymalnej po przeciążeniu podczas tańca. W wykonanym wówczas badaniu ultrasonograficznym stwierdzono zapalenie mięśnia dwugłowego ramienia i zastosowano leczenie przeciwbólowe (diklofenak). Ból zmniejszył się, poprawiła się motoryka kończyny, ale do obrazu chorobowego dołączył ból lewego ramienia, którego nasilenie pacjentka w skali numerycznej (NRS – Numerical Rating Scale) oceniała na 6/10 i który wymagał unieruchomienia kończyny na jeden dzień w ortezie. Następnie chora zaczęła odczuwać także ból mięśni czworogłowych ud; doświadczała również drżenia kończyn górnych i dolnych. Objawy powodowały trudności w poruszaniu się i utrzymaniu równowagi. W miarę upływu czasu ból nasilał się – do tego stopnia, że zaczął utrudniać zasypianie. W ciągu kolejnych dni pacjentka zaczęła odczuwać dodatkowo dolegliwości bólowe brzucha zlokalizowane w prawym dole biodrowym oraz doznała pojedynczego epizodu wymiotów treścią pokarmową.

W związku z opisanymi objawami chora odbyła ambulatoryjną konsultację internistyczną, w trakcie której uzyskała zalecenie zgłoszenia się na szpitalny oddział ratunkowy (SOR). W trakcie pobytu na SOR-ze dolegliwości pacjentki – uogólnione osłabienie i drżenie całego ciała – były tak silne, że musiała poruszać się przy użyciu wózka inwalidzkiego.

Ostatecznie, biorąc pod uwagę ból w obrębie jamy brzusznej, przy współistnieniu trwających od pół roku nawracających biegunek bez patologicznych domieszek, wysunięto podejrzenie nieswoistego zapalenia jelit w fazie zaostrzenia. Pacjentka została przyjęta na oddział chorób wewnętrznych, gdzie była hospitalizowana przez 5 dni. Podczas hospitalizacji przeprowadzono pogłębioną diagnostykę: badania endoskopowe – gastroskopię oraz kolonoskopię z pobraniem wycinków. Nie stwierdzono obrazu typowego dla nieswoistych zapaleń jelit. Pacjentkę konsultowano także ginekologicznie, nie stwierdzając odchyleń.

W nocy poprzedzającej planowany wypis z oddziału chora doświadczyła napadu wybudzającego ze snu bólu mięśni kończyn. Dolegliwości częściowo ustąpiły po podaniu leku przeciwbólowego. W dniu wypisu w badaniu zaobserwowano drżenie i ból przy aktywnym ruchu kończyn, przy jednoczesnym braku odchyleń w trakcie ruchów biernych, zaburzenia równowagi oraz chodu. Przy dystrakcji objawy ustępowały. Wysunięto podejrzenie dysocjacyjnych zaburzeń ruchu i skierowano pacjentkę na konsultację psychiatryczną.

Podczas pierwszej konsultacji psychiatrycznej chora opisywała swój nastrój jako „skołowanie”. Ujawniała obawy związane z dolegliwościami, których podłoża nie potrafiła zrozumieć. Negowała anhedonię, abulię. Uskarżała się na zaburzenia snu wtórne do dolegliwości bólowych. Podczas rozmowy była spokojna, dostosowana. Bez zaburzeń świadomości, wszechstronnie zorientowana. Kontakt słowno-logiczny prawidłowy. Nastrój wyrównany, afekt syntymiczny, prawidłowo modulowany, napęd w normie. Nie sprawiała wrażenia halucynującej. Nie miała myśli ani tendencji samobójczych.

W trakcie konsultacji pacjentka skarżyła się na ból mięśni czworogłowych ud oraz lewego stawu barkowego. W badaniu neurologicznym zwracała uwagę całościowo obniżona siła mięśniowa, test Hoovera +/–, drżenie kończyn górnych (P > L) o zmiennym nasileniu, podatne na sugestię.

Pogłębiono wywiady dotyczące dotychczasowej historii chorobowej. W dzieciństwie chora była kilkakrotnie hospitalizowana z powodu omdleń (otrzymała diagnozę omdleń wazowagalnych). W 17 r.ż. trafiła na oddział psychiatryczny po próbie samobójczej (samozatrucie lekami). W okresie poprzedzającym to wydarzenie pacjentka, wg relacji matki, zmieniła swoje zachowanie: stała się apatyczna, zamknięta w sobie, izolowała się od rówieśników. Zaczęła mieć trudności w nauce. Pogorszyło się również jej zdrowie ogólne, doświadczała omdleń. Ujawniała objawy depresyjne: spadek nastroju, anergię, abulię, anhedonię, zaburzenia snu i apetytu. Rozpoznano epizod depresyjny o umiarkowanym nasileniu. Zastosowano mianserynę, następnie włączono sertralinę, uzyskując częściową poprawę. Przebieg leczenia opisywano jako oporny.

W trakcie pobytu w szpitalu chora dokonała kolejnej próby samobójczej – przez powieszenie. Po akcie autoagresji w rozmowie z psychologiem ujawniła traumatyczne przeżycie o znamionach czynu zabronionego, do którego doszło, gdy miała 6 lat. Zdarzenie zgłoszono do prokuratury. Po zakończeniu procedur związanych z prawnym rozwiązaniem sprawy stan pacjentki się poprawił. Została wypisana z zaleceniem przyjmowania sertraliny w dawce 100 mg-0-0 i mianseryny w dawce 0-0-30 mg.

W 18 r.ż. pacjentka po raz kolejny była hospitalizowana psychiatrycznie. Zgłosiła się wówczas na izbę przyjęć sama w celu uzyskania pomocy. Relacjonowała trwające od kilku lat zachowania autoagresywne w formie samookaleczeń. Na kilka dni przed zgłoszeniem się po pomoc odczuwała napięcie emocjonalne, doświadczała myśli suicydalnych, miała problemy z apetytem, snem i koncentracją. Postawiono rozpoznanie nieprawidłowo kształtującej się struktury osobowości w kierunku chwiejnej emocjonalnie. W trakcie pobytu u chorej stwierdzono złą tolerancję mianseryny i chloroprotiksenu – spadki ciśnienia tętniczego. Pacjentkę wypisano z zaleceniem przyjmowania perazyny w dawce 25 mg-25 mg-25 mg.

W 23 r.ż. chora ponownie zgłosiła się po pomoc psychiatryczną, tym razem ambulatoryjnie, w związku z myślami samobójczymi oraz tendencją do zachowań autoagresywnych. Wysunięto podejrzenie PTSD i zalecono psychoterapię w nurcie poznawczo-behawioralnym.

W 28 r.ż. pacjentka ponownie była konsultowana psychiatrycznie z powodu obniżenia nastroju i chwiejności emocjonalnej oraz myśli samobójczych. Przyjmowała escitalopram i tianeptynę, w bliżej nieokreślonych dawkach. Leki oceniała jako nieskuteczne.

Wywiad dotyczący stosowanego w przeszłości leczenia farmakologicznego opierał się na relacji pacjentki i pozostawał niepełny. Chora zgłosiła, że stosowała również lamotryginę, którą odstawiła z powodu złej tolerancji.

Wskazywała także na krwawienia z nosa występujące po lekach z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny.

Na podstawie wywiadów oraz badania podmiotowego i przedmiotowego podtrzymano podejrzenie dysocjacyjnych zaburzeń ruchu i zalecono pacjentce przyjmowanie pregabaliny w dawce początkowej 75 mg-0-75 mg, zwiększając ją później do dawki 150 mg-0-150 mg w związku z niepełną, ale odczuwaną przez chorą, poprawą w zakresie dolegliwości bólowych, zaburzeń chodu i drżenia.