mgr psych. Katarzyna Żyłowska

prof. dr hab. n. med. Łukasz Święcicki

Zaburzenia odżywiania są poważnym wyzwaniem klinicznym, o rosnącej częstości występowania, które wymaga skutecznych strategii diagnostyki i leczenia. Zalecenia Ame-rykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (APA – American Psychiatric Association), zawierające usystematyzowane wskazania w tym zakresie, obejmują zarówno tradycyjne metody, jak i innowacyjne rozwiązania cyfrowe. Stanowią one odpowiedź na potrzebę opracowania i wdrożenia aktualnych standardów postępowania w praktyce lekarskiej oraz dają szansę na poprawę jakości opieki nad pacjentami¹.

Anoreksja i bulimia – epidemiologia i następstwa somatyczne

Dane epidemiologiczne z ostatnich dwóch dekad jednoznacznie wskazują na dynamiczny wzrost rozpowszechnienia zaburzeń odżywiania na całym świecie, co czyni je narastającym problemem zdrowia publicznego. Analiza sytuacji w Polsce, choć utrudniona przez brak systematycznych badań, również sugeruje alarmującą skalę zjawiska i konieczność podjęcia pilnych działań systemowych. Obserwacje na poziomie globalnym potwierdzają, że zaburzenia odżywiania przestały być problemem marginalnym. Dane z metaanaliz wskazują na ponad dwukrotny wzrost częstości ich występowania w populacji ogólnej (z 3,4-3,5% w 2000 r. do 7,8% w 2018 r.)². Ten niepokojący trend znajduje odzwierciedlenie w rosnącym obciążeniu chorobowym, mierzonym za pomocą wskaźnika lat życia skorygowanych niesprawnością (DALYs – Disability-Adjusted Life Years). Wzrost ten jest szczególnie widoczny w regionach o wysokim wskaźniku socjodemograficznym (SDI – Socio-demographic Index), co sugeruje złożone powiązania z czynnikami cywilizacyjnymi³.

Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia (WHO – World Health Organization) z 2019 r. na zaburzenia odżywiania cierpiało ok. 14 mln ludzi na świecie, w tym 3 mln dzieci i młodzieży⁴. Jednak bardziej kompleksowe analizy, uwzględniające niedostatecznie reprezentowane w globalnych badaniach jednostki, takie jak zaburzenie z napadami objadania się (BED – binge eating disorder) oraz inne określone zaburzenia odżywiania (OSFED – other specified feeding or eating disorder), sugerują, że rzeczywista liczba przypadków może być znacznie wyższa, sięgając nawet 41,9 mln⁵. Wzrost częstości wizyt medycznych związanych z zaburzeniami odżywiania wśród młodzieży jest namacalnym dowodem eskalacji kryzysu w najmłodszych grupach wiekowych – przykładowo, ich liczba zwiększyła się w ostatnich latach w Stanach Zjednoczonych o 93%, a we Francji w okresie 2009-2021 uległa podwojeniu⁶.

Szacunkowe dane dotyczące rozpowszechnienia anoreksji wśród dziewcząt poniżej 18 r.ż. wahają się w zakresie 0,8-1,8%⁷. Na bulimię może cierpieć ok. 3% populacji. Wśród osób dorosłych wskaźnik ten wynosi 1,3%, a wśród młodzieży 2%⁸. EZOP II, jedno z nielicznych kompleksowych badań stanu zdrowia psychicznego w Polsce, wykazało, że zaburzenia odżywiania dotyczą 2,6% populacji dzieci i młodzieży w wieku 7-17 lat⁹. Dane dla Europy Wschodniej wskazują na stały wzrost tendencji związanych z anoreksją i bulimią w ciągu ostatnich trzech dekad. Dodatkowym czynnikiem zaostrzającym ten problem stała się pandemia COVID-19, która przyczyniła się do wzrostu liczby pacjentów z zaburzeniami odżywiania wymagających hospitalizacji¹⁰.

Chociaż kobiety nadal chorują znacznie częściej, mężczyźni mogą stanowić nawet 1/4 osób dotkniętych zaburzeniami odżywiania¹¹. Występują one ponadto wśród coraz młodszych dzieci, u których pierwsze obawy związane z masą ciała mogą pojawiać się już w wieku 6-10 lat¹².

Kluczowym faktem, który podważa społeczne stereotypy, jest to, że mniej niż 6% osób z zaburzeniami odżywiania ma medycznie stwierdzoną niedowagę (dotyczy to wszystkich pacjentów z zaburzeniami odżywiania; oczywiście wśród osób z jadłowstrętem ten odsetek jest znacznie większy). Oznacza to, że zdecydowana większość chorych ma prawidłową masę ciała, nadwagę lub otyłość. Ta fizyczna „niewidzialność” – niezgodność z powszechnym wyobrażeniem – wiąże się z poważnym ryzykiem braku właściwej diagnozy. Lekarze pierwszego kontaktu, nauczyciele, a nawet członkowie rodzin mogą nie podejrzewać zaburzenia odżywiania u osób o prawidłowej lub podwyższonej masie ciała, co opóźnia interwencję i prowadzi do utrwalenia choroby¹³.

Sportowcy są szczególnie narażeni na rozwój zaburzeń odżywiania z powodu presji na osiągnięcie określonej sylwetki, masy ciała lub wydolności. Częstość występowania tego typu zaburzeń w omawianej grupie jest znacznie wyższa niż w populacji ogólnej i wynosi 6-45% u kobiet oraz 0-19% u mężczyzn^14,15.

Najbardziej obiektywną miarą nadumieralności jest standaryzowany wskaźnik śmiertelności (SMR – standardized mortality ratio), porównujący liczbę zgonów w badanej grupie z oczekiwaną liczbą zgonów w populacji ogólnej o tej samej strukturze wieku i płci. Wartość SMR powyżej 1,0 oznacza, że w badanej grupie umiera więcej osób, niż wynikałoby to z przyczyn naturalnych¹⁶. Metaanalizy obejmujące dziesiątki tysięcy pacjentów wskazują, że SMR dla anoreksji wynosi 5,21-5,86, co oznacza, że ryzyko przedwczesnej śmierci jest w tym wypadku ponad pięciokrotnie wyższe niż w populacji ogólnej^17,18. Ryzyko śmierci w przypadku bulimii również jest znacząco podwyższone. W badaniach klinicznych obejmujących pacjentów o większym nasileniu objawów obserwowano wysoki SMR, wynoszący 5,52¹⁸.

W anoreksji organizm w odpowiedzi na drastyczne ograniczenie podaży energii uruchamia procesy adaptacyjne mające na celu przetrwanie, co prowadzi do systematycznego „wyłączania” kolejnych funkcji i zużywania własnych tkanek. Jest to patofizjologia „odejmowania”, wiodąca do powolnego, wyniszczającego rozpadu. Do najczęstszych zaburzeń związanych ze zdrowiem somatycznym należy zanik mięśnia sercowego, co skutkuje bradykardią, hipotensją i zmniejszeniem objętości wyrzutowej serca. Powszechne są również groźne dla życia zaburzenia rytmu serca, w tym wydłużenie odstępu QT w EKG, co może prowadzić do nagłego zatrzymania krążenia¹⁹. Zaobserwowano również, że rozregulowaniu ulega gospodarka hormonalna. Charakterystyczny jest funkcjonalny hipogonadyzm hipogonadotropowy, objawiający się zanikiem miesiączki u kobiet i spadkiem libido u mężczyzn²⁰. Niedożywienie prowadzi również do gwałtownej utraty masy kostnej, skutkując osteopenią, a następnie osteoporozą²¹. Oprócz wcześniej wspomnianych konsekwencji dochodzi do znacznego spowolnienia motoryki przewodu pokarmowego. Gastropareza i spowolnienie pasażu jelitowego powodują uporczywe zaparcia, wzdęcia, bóle brzucha i wczesne uczucie sytości, co dodatkowo utrudnia proces leczenia żywieniowego. Często obserwuje się również podwyższenie stężenia enzymów wątrobowych²⁰.

Somatyczne konsekwencje żarłoczności psychicznej wynikają przede wszystkim z zaburzeń elektrolitowych, takich jak hipokaliemia, spowodowanych powtarzającymi się wymiotami, nadużywaniem środków przeczyszczających lub diuretyków, co bezpośrednio zagraża zdrowiu i życiu, zwiększając m.in. ryzyko wystąpienia groźnych arytmii. Z kolei powtarzana ekspozycja na kwas żołądkowy prowadzi do erozji szkliwa zębów, obrzęku ślinianek przyusznych oraz przewlekłego zapalenia gardła i przełyku. Wymioty prowokowane mogą również powodować objaw Russella (otarcia na grzbiecie dłoni), a w rzadkich przypadkach pęknięcie przełyku. Pacjenci prowokujący wymioty często skarżą się na objawy charakterystyczne dla refluksu żołądkowo-przełykowego, dysfagię oraz odynofagię. Nadużywanie środków przeczyszczających zaburza motorykę jelit, prowadząc najpierw do biegunek, a następnie do przewlekłych zaparć. Utrata płynów i elektrolitów obciąża układ wydalniczy, zwiększając ryzyko odwodnienia i niewydolności nerek²².

Diagnostyka anoreksji i bulimii wg aktualnych rekomendacji APA

Kryteria diagnostyczne anoreksji zawarte w klasyfikacji DSM--5-TR stanowią efekt wieloletnich badań oraz ewolucji myślenia klinicznego, mającej na celu jak najdokładniejsze uchwycenie istoty tego złożonego zaburzenia. Diagnoza jadłowstrętu psychicznego opiera się na jednoczesnym spełnieniu trzech kluczowych kryteriów. Pierwsze z nich stanowi fundament diagnozy i odnosi się do centralnego, obserwowalnego objawu choroby. Podstawą jest tu sformułowanie: „ograniczenie podaży energii w stosunku do zapotrzebowania”, które prowadzi do „znacząco niskiej masy ciała”. To określenie, wprowadzone w DSM-5, zastąpiło wcześniejsze, bardziej subiektywne kryterium zawarte w DSM-IV, mówiące o „odmowie utrzymania masy ciała na poziomie minimalnej (lub wyższej) wagi prawidłowej dla wieku i wzrostu”. Zmiana ta ma istotne implikacje kliniczne: eliminuje konieczność udowadniania intencjonalności pacjenta, która często jest trudna do oceny i bywa przedmiotem zaprzeczeń. Zamiast tego diagnostyka skupia się na obiektywnym, behawioralnym fakcie – restrykcji kalorycznej, której skutek stanowi niedowaga²³. Drugie kryterium opisuje kluczowy komponent psychopatologiczny, napędzający i podtrzymujący chorobę. Pacjenci z anoreksją odczuwają wszechogarniający, irracjonalny lęk przed przytyciem, który nie maleje, a często wręcz nasila się wraz z postępującą utratą masy ciała. Lęk ten manifestuje się poprzez uporczywe zachowania, które aktywnie uniemożliwiają przyrost wagi, nawet w stanie skrajnego wychudzenia. Do zachowań tych należą nie tylko restrykcje dietetyczne, lecz także nadmierna, kompulsyjna aktywność fizyczna, której celem jest „spalenie” każdej spożytej kalorii. Trzecie kryterium dotyczy poznawczego rdzenia anoreksji. Obejmuje ono trzy powiązane ze sobą aspekty: zniekształcony obraz ciała, nadmierny wpływ masy i kształtu ciała na samoocenę, uporczywy brak świadomości zbyt niskiej wagi^23,24.

DSM-5-TR wyróżnia dwa podtypy jadłowstrętu psychicznego, klasyfikowane na podstawie zachowań pacjenta w ostatnich 3 miesiącach. Każdy z tych wariantów odznacza się odmiennym przebiegiem klinicznym, co implikuje również inne strategie terapeutyczne. W przypadku typu restrykcyjnego redukcja masy ciała jest osiągana w pierwszej kolejności poprzez ograniczenie jedzenia, restrykcyjne diety, głodówki lub nadmierną aktywność fizyczną. Kluczowy aspekt stanowi w tym wypadku nieobecność nawracających epizodów objadania się oraz zachowań przeczyszczających w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Z analizy wynika, że osoby w tej grupie wykazują szczególną skrupulatność w monitorowaniu spożywanych kalorii, nierzadko wdrażając techniki rytualistyczne związane z posiłkami. Co więcej, badane przypadki ujawniają spadek masy ciała związany niemal wyłącznie z restrykcjami pokarmowymi oraz nadmiernym wysiłkiem fizycznym, a nie z zachowaniami kompulsyjnymi. Typ z napadami objadania się lub przeczyszczaniem cechuje się z kolei regularnym występowaniem epizodów objadania się lub zachowań przeczyszczających. Napady objadania się polegają na przyjmowaniu w krótkim czasie dużych ilości jedzenia, z towarzyszącym temu poczuciem utraty kontroli. Zachowania przeczyszczające obejmują nie tylko prowokowanie wymiotów, lecz także nadużywanie środków przeczyszczających, diuretyków lub lewatyw. Co interesujące, DSM-5-TR wyraźnie zaznacza, że ten typ może występować równolegle z zachowaniami restrykcyjnymi. Jednak decydująca jest obecność powtarzających się epizodów objadania się lub przeczyszczania w obrazie klinicznym z ostatnich 3 miesięcy²⁵.

Podobnie jak w przypadku anoreksji, kryteria diagnostyczne dla bulimii w DSM-5-TR są wynikiem ewolucji mającej na celu lepsze odzwierciedlenie klinicznego spektrum zaburzenia. Pierwsze kryterium opiera się na dwóch współwystępujących elementach. Jednym z nich jest zjadanie w określonym czasie (np. 2 godzin) zdecydowanie większej ilości pokarmu, aniżeli większość osób spożyłaby w zbliżonym czasie i podobnych okolicznościach. W tym samym momencie musi wystąpić poczucie braku kontroli nad ilością pochłanianego pożywienia. To właśnie brak kontroli jest kluczowym elementem napadu. Po tym początkowym etapie osoba z bulimią będzie dążyć do działań, które mają zmniejszyć efekty obżarstwa (np. prowokowanie wymiotów). Częstotliwość wraz z czasem trwania to kryterium istotne dla rozpoznania klinicznego. Ostatnimi dwoma kryteriami są wpływ na samoocenę pacjenta i wykluczenie innych schorzeń, które mogą powodować bulimię. W przypadku tego zaburzenia stopień nasilenia nie jest określany na podstawie wskaźnika masy ciała (BMI – body mass index), tak jak w przypadku anoreksji, ale przez średnią zachowań kompensacyjnych^23,24.

Trafna diagnoza jadłowstrętu psychicznego lub żarłoczności psychicznej wymaga podejścia znacznie szerszego niż tylko sprawdzenie podręcznikowych kryteriów. Ocenę rozpoczyna z reguły wywiad kliniczny, który powinien być przeprowadzony w atmosferze zaufania – wielu pacjentów ukrywa bowiem objawy z powodu wstydu. Istotne jest, by lekarz dowiedział się o wcześniejszych wahaniach masy ciała, codziennych zwyczajach związanych z jedzeniem, a także stosowanych w przeszłości lub obecnie dietach i przyzwyczajeniach dotyczących obliczania kalorii lub omijania konkretnych produktów. Szczególną uwagę poświęca się obecności epizodów objadania się oraz zachowaniom kompensacyjnym, takim jak prowokowanie wymiotów lub nadużywanie leków przeczyszczających. W toku rozmowy należy eksplorować zarówno postawy dotyczące jedzenia oraz masy ciała, jak i lęk przed przytyciem bądź poziom niezadowolenia z własnego ciała. Ocenie podlega ponadto wpływ zaburzeń na relacje z otoczeniem bądź codzienne funkcjonowanie, zarówno w życiu osobistym, jak i zawodowym²⁶.

Proces diagnostyczny wymaga równoległego, szczegółowego badania fizykalnego, które umożliwia ocenę medycznych skutków niedożywienia oraz zachowań przeczyszczających. Takie badanie jest nieodzowne w celu określenia ryzyka klinicznego pacjenta oraz rozważenia potrzeby hospitalizacji. Do istotnych elementów tej oceny należą pomiary antropometryczne (tj. wzrost, masa ciała, wyliczenie BMI), co stanowi podstawę do monitorowania stanu odżywienia. Ponadto niezbędne jest badanie parametrów życiowych, w tym ciśnienia tętniczego oraz tętna, wykonywane zarówno w pozycji leżącej, jak i stojącej, co pozwala na wykrycie ortostatycznych wahań ciśnienia tętniczego krwi, które mogą wskazywać na odwodnienie lub zaburzenia układu autonomicznego. Kluczowa jest obserwacja pod kątem suchości skóry, wypadania włosów, łamliwości paznokci oraz obecności meszku lanugo, który wskazuje na jadłowstręt psychiczny, a także m.in. zażółcenia skóry, związanego z hiperkarotenemią (która nierzadko współistnieje z anoreksją i jest spowodowana nadmierną ilością marchwi w diecie). Badanie jamy ustnej koncentruje się na erozyjnych ubytkach szkliwa, szczególnie na podniebiennych powierzchniach zębów, próchnicy oraz powiększeniu ślinianek przyusznych, co określane jest mianem „twarzy chomika” i często towarzyszy bulimii. Dłonie są badane pod kątem obecności blizn lub modzeli na grzbietowej stronie, które mogą świadczyć o prowokowaniu wymiotów²⁷.