Eating Disorder Examination (EDE) uznaje się powszechnie za złoty standard w diagnostyce zaburzeń odżywiania. Jest to półustrukturyzowany wywiad, który prowadzi przeszkolony klinicysta, analizując szczegółowo częstotliwość oraz nasilenie kluczowych zachowań, takich jak restrykcje żywieniowe, napady objadania się lub zachowania przeczyszczające. Integralną częścią oceny są również postawy pacjenta wobec jedzenia, masy i kształtu ciała, co wspiera kompleksowe zrozumienie problemu. Wywiad obejmuje okres ostatnich 28 dni, a jego wyniki pomagają nie tylko w precyzyjnym diagnozowaniu zgodnie z kryteriami DSM, lecz także w ocenie ilościowej z użyciem czterech podskal: restrykcja, troska o jedzenie, troska o kształt ciała oraz troska o wagę. Ta wielowymiarowa ocena jest szczególnie przydatna do monitorowania zmieniającego się stanu pacjenta podczas terapii. Ponadto dostępne są adaptacje EDE, które umożliwiają przeprowadzenie wywiadu z młodszymi pacjentami, dzięki dostosowaniu tego narzędzia do specyfiki dzieci i młodzieży^28,29.

Leczenie jadłowstrętu psychicznego – zalecenia APA

Zgodnie z wytycznymi APA terapia rodzinna skoncentrowana na zaburzeniach odżywiania (FBT – family-based treatment), znana również jako metoda Maudsley, jest jednoznacznie zalecana jako interwencja I rzutu u młodzieży i młodych dorosłych z jadłowstrętem psychicznym, którzy mają zaangażowanych opiekunów³⁰. W wytycznych podkreślono, że kluczowym elementem terapii jest edukacja opiekunów w zakresie normalizacji zachowań żywieniowych i kontroli masy ciała, a także przywracania prawidłowej wagi u osoby dotkniętej zaburzeniem odżywiania³¹. FBT opiera się na agnostycznym podejściu do przyczyn zaburzenia – zamiast poszukiwać etiologii anoreksji, terapia skupia się na natychmiastowym, ratującym życie zadaniu, jakim jest rehabilitacja żywieniowa. Ten pragmatyzm pozwala na eksternalizację choroby, czyli jej oddzielenie od tożsamości pacjenta, co istotnie zmniejsza poczucie winy zarówno u nastolatka, jak i jego najbliższych³².

Struktura FBT jest wyraźnie zdefiniowana i realizowana w trzech etapach. W fazie pierwszej celem terapeuty jest zjednoczenie rodziców, aby wspólnie stworzyli silny front przeciwko chorobie. To właśnie oni przejmują pełną kontrolę nad odżywianiem dziecka, otrzymują konkretne wskazówki dotyczące zarządzania posiłkami, tego, jak radzić sobie z oporem podopiecznego oraz jak zapewnić właściwą podaż kalorii niezbędną do przyrostu masy ciała. W tym okresie rola nastolatka ogranicza się do realizowania zaleceń i spożywania posiłków. Faza druga następuje, gdy przyrost masy ciała jest stabilny, a stan zdrowia pacjenta pozwala na bezpieczne, stopniowe przekazanie mu kontroli nad jedzeniem. Ten etap to swoisty test jego samodzielności w utrzymywaniu zdrowych wzorców żywieniowych, co jest kluczowe dla dalszego procesu rekonwalescencji i powrotu do normalnego funkcjonowania. Trzecia faza zaczyna się po odzyskaniu przez pacjenta prawidłowej masy ciała i umiejętności samoregulacji odżywiania. Działania terapeutyczne skupiają się wtedy na zagadnieniach rozwojowych, które zostały zakłócone przez chorobę. Obejmuje to kształtowanie tożsamości, relacje z rówieśnikami oraz rozwijanie autonomii i samodzielności, co jest fundamentalne dla długoterminowego utrzymania zdrowia psychicznego i fizycznego³⁰.

U dorosłych pacjentów z anoreksją APA rekomenduje stosowanie psychoterapii skoncentrowanej na zaburzeniach odżywiania, która odnosi się do trzech fundamentalnych obszarów: przywracania właściwej masy ciała, normalizacji wzorców żywieniowych oraz aspektów psychologicznych, takich jak lęk przed przytyciem i zaburzony obraz ciała. Wzmocniona terapia poznawczo-behawioralna (CBT-E – enhanced cognitive-behavioral therapy) jest najbardziej zalecanym modelem terapeutycznym, mającym solidne dowody na skuteczność w tej grupie pacjentów. CBT-E opiera się na modelu transdiagnostycznym, zakładającym, że główna psychopatologia podtrzymująca różne zaburzenia odżywiania ma wspólne podłoże: nadmierne wartościowanie masy i kształtu ciała jako kluczowego wyznacznika własnej wartości. Prowadzi to do restrykcyjnych zachowań żywieniowych, które utrwalają patogenny cykl choroby. Dzięki temu modelowi terapia może być elastycznie dopasowana do różnych pacjentów, w tym tych z nietypowym, złożonym obrazem klinicznym i problemami współistniejącymi.

Protokół CBT-E jest podzielony na cztery fazy. Pierwsza obejmuje zaangażowanie pacjenta, psychoedukację oraz rozpoczęcie praktycznych zmian, takich jak cotygodniowe ważenie i samomonitorowanie spożycia pokarmu, wraz z towarzyszącymi myślami i emocjami. Druga faza to krótka ocena postępów i planowanie dalszej terapii oraz modułów dostosowanych do indywidualnych potrzeb. Trzecia faza jest kluczowa i polega na pracy nad mechanizmami podtrzymującymi zaburzenie, m.in. zmianą nadmiernego skupienia na ciele, modyfikacją sztywnych zasad diety, zarządzaniem emocjonalnymi wyzwalaczami, a także, w razie potrzeby, na pracy nad perfekcjonizmem, niską samooceną lub trudnościami interpersonalnymi. Ostatnia faza skupia się na utrwalaniu osiągniętych zmian i prewencji nawrotów poprzez planowanie strategii radzenia sobie z trudnościami. CBT-E dla dorosłych jest naturalnym uzupełnieniem FBT stosowanej u młodzieży, odzwierciedlając przesunięcie celu leczenia z systemu rodzinnego na wewnętrzne mechanizmy poznawcze osoby z anoreksją. Terapia wymaga od dorosłego pacjenta dużej motywacji, zdolności do autorefleksji i samodzielności, ponieważ jej celem jest trwała zmiana psychopatologii leżącej u podstaw zaburzenia, a nie tylko behawioralna korekta masy ciała³⁰.

Leczenie bulimii – wytyczne APA

Psychoterapia stanowi fundament leczenia bulimii. Wytyczne APA, opierając się na solidnych dowodach naukowych, precyzyjnie określają hierarchię zalecanych interwencji, wskazując na CBT-E jako metodę pierwszego wyboru (która została opisana już przy anoreksji) oraz terapię interpersonalną (IPT – interpersonal psychotherapy) jako główną, sprawdzoną alternatywę. Wybór między tymi dwoma podejściami odzwierciedla głębszy paradygmat terapeutyczny, który można określić jako wybór między interwencją skoncentrowaną na mechanizmie i interwencją skoncentrowaną na kontekście. Jej fundamentalne założenie głosi, że objawy psychopatologiczne, w tym objawy bulimii, nie istnieją w próżni, lecz pojawiają się i są podtrzymywane w kontekście bieżących problemów w relacjach międzyludzkich pacjenta. Terapia nie skupia się bezpośrednio na myślach o jedzeniu, masie ciała lub zachowaniach kompensacyjnych. Celem jest natomiast udzielenie pacjentowi pomocy w zidentyfikowaniu i rozwiązywaniu problemów dotyczących jego sieci społecznej, co w konsekwencji ma prowadzić do redukcji objawów zaburzenia odżywiania³³.

Główne zalecenie APA dotyczące farmakoterapii bulimii wskazuje, że dorosłym pacjentom, oprócz psychoterapii skoncentrowanej na zaburzeniach odżywiania, należy również przepisać lek przeciwdepresyjny z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI – selective serotonin reuptake inhibitors). Leki z grupy SSRI są uznawane za terapię farmakologiczną I rzutu z uwagi na ich korzystny profil bezpieczeństwa i stosunkowo łagodny profil działań niepożądanych w porównaniu ze starszymi klasami leków przeciwdepresyjnych, takimi jak trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD) lub nieodwracalne inhibitory monoaminooksydazy (IMAO). Skuteczność SSRI w redukcji objawów bulimicznych, takich jak napady objadania się i zachowania kompensacyjne, wspiera hipotezę o istotnej roli dysregulacji w obrębie neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego w patofizjologii tego zaburzenia³⁴.

Terapie cyfrowe – nowy element zaleceń

Dowody naukowe jednoznacznie potwierdzają, że telepsychiatria nie jest już metodą eksperymentalną, lecz w pełni dojrzałą formą opieki, której skuteczność jest porównywalna z tradycyjnymi wizytami osobistymi. Kompleksowy przegląd danych z metaanaliz wykazuje, że telepsychiatria jest równoważna opiece stacjonarnej pod względem kluczowych wskaźników, w tym skuteczności leczenia, satysfakcji pacjentów oraz jakości sojuszu terapeutycznego³⁵. Jedna z metaanaliz, obejmująca 17 badań, w których wzięło udział 1814 pacjentów, wykazała standaryzowaną różnicę średnich (SMD – standardized mean difference) w skuteczności leczenia na poziomie –0,01, co wskazuje na brak statystycznie istotnej różnicy między obiema metodami³⁶.

Skuteczność ta jest szczególnie dobrze udokumentowana w leczeniu zaburzeń nastroju, zaburzeń lękowych oraz zespołu stresu pourazowego. Badania nie wykazały znaczących różnic w redukcji objawów ani w przestrzeganiu zaleceń lekowych między pacjentami korzystającymi z telepsychiatrii a tymi leczonymi stacjonarnie³⁵. Co więcej, telepsychiatria stała się popularną opcją zarówno dla pacjentów, jak i dla klinicystów³⁶. Jej zdolność do pokonywania barier geograficznych i logistycznych czyni ją nieocenionym narzędziem w rozwiązywaniu problemów związanych z niedoborami personelu medycznego. Prowadzi również do poprawy dostępu do opieki, co jest szczególnie istotne m.in. w przypadku mieszkańców obszarów wiejskich, osób z ograniczeniami fizycznymi lub tych, które obawiają się stygmatyzacji³⁷.

Terapie cyfrowe (DTx – digital therapeutics) definiuje się jako programy komputerowe, które dostarczają oparte na dowodach, klinicznie zwalidowane interwencje w celu diagnozowania, leczenia lub zapobiegania zaburzeniom. Są one klasyfikowane jako wyroby medyczne, podlegają nadzorowi regulacyjnemu i często wymagają recepty lub zlecenia od licencjonowanego specjalisty³⁸. Przykładowo: w leczeniu bezsenności produkty takie jak Sleepio lub Somryst (zatwierdzone przez amerykańską Agencję Żywności i Leków [FDA – Food and Drug Administration]) oferują cyfrową CBT, a liczne badania wskazują, że taki rodzaj wsparcia może być nawet skuteczniejszy niż tradycyjna terapia twarzą w twarz lub farmakoterapia, zapewniając jednocześnie większą dostępność i elastyczność leczenia³⁹. W obszarze zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych aplikacje reSET i reSET-O (zatwierdzone przez FDA) stanowią uzupełnienie standardowej terapii, oferując interaktywne moduły oparte na CBT. Aplikacja reSET-O jest sprofilowana pod kątem osób z uzależnieniem od opioidów i poprawia retencję w leczeniu oraz zwiększa wskaźniki abstynencji⁴⁰. W odniesieniu do osób z zaburzeniami odżywiania powstały już także aplikacje wspomagające proces diagnostyki i leczenia; z pewnością warto śledzić rozwój tego typu rozwiązań, mogą one bowiem stanowić przydatne narzędzia w procesie terapeutycznym.

W kontekście Polski warto zaznaczyć, że terapie prowadzone online lub ze wsparciem specjalistycznych aplikacji mogłyby znacząco odciążyć system, a także umożliwić jednolity dostęp do specjalisty. Dzieje się tak, ponieważ fundamentalnym problemem dotyczącym zasobów ludzkich w polskim systemie ochrony zdrowia jest nie tylko ogólny niedobór lekarzy w porównaniu ze średnią europejską, ale przede wszystkim ich dramatycznie nierównomierne rozmieszczenie geograficzne. W 2024 r. w Polsce bezpośrednio z pacjentami pracowało 141 193 lekarzy, z czego 91 100 miało specjalizację. Te ogólne liczby maskują jednak głębokie dysproporcje regionalne, które przekładają się na nierówności w dostępie do opieki zdrowotnej. Dane Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) jednoznacznie wskazują na alarmujące różnice w nasyceniu poszczególnych województw kadrą lekarską. W 2024 r. wskaźnik liczby lekarzy pracujących bezpośrednio z pacjentami na 10 000 mieszkańców wahał się od 46,9 w województwie mazowieckim do zaledwie 26,2 w województwie lubuskim. Oznacza to, że mieszkaniec Mazowsza ma statystycznie dostęp do niemal dwukrotnie większej liczby lekarzy niż mieszkaniec Ziemi Lubuskiej. Dane za rok 2023 pokazują jeszcze większą rozbieżność – 52,2 w mazowieckim vs. 25,0 w lubuskiem. Ta geograficzna przepaść jest jednym z najpoważniejszych problemów systemowych, koniecznych do naprawienia także w kontekście omawianego zagadnienia⁴¹.

Podsumowanie i wnioski dla praktyki

Rekomendacje APA podkreślają przede wszystkim potrzebę indywidualizacji podejścia terapeutycznego z uwzględnieniem aktualnych dowodów naukowych i etycznych standardów pracy psychologicznej. Zwracają uwagę na szacunek dla godności człowieka, równy dostęp do usług psychologicznych oraz świadomość specyficznych potrzeb osób z różnymi wyzwaniami zdrowotnymi, w tym niepełnosprawnościami. W wytycznych APA i dokumentach o podobnym charakterze stosowana jest hierarchia interwencji – rozpoczyna się od najmniej inwazyjnych i kosztownych działań, takich jak psychoedukacja i wsparcie psychologiczne, poprzez interwencje psychospołeczne, kończąc na zaawansowanych terapiach psychologicznych i farmakoterapii przy wskazaniach medycznych. Działania podejmuje się zgodnie z oceną indywidualnych potrzeb każdego pacjenta i efektywnością dostępnych metod. Warto nadmienić, że terapie cyfrowe, przydatne również w leczeniu zaburzeń odżywiania, są postrzegane jako uzupełnienie i wsparcie tradycyjnej psychoterapii, a nie jej substytut. Umożliwiają zwiększenie dostępności usług, ułatwiają samodzielną pracę pacjenta nad zdrowiem psychicznym oraz pozwalają terapeutom na bieżąco monitorować efekty. Integracja tych narzędzi wymaga jednak przestrzegania standardów etycznych i profesjonalnych, tak by nie zastępowały istotnej relacji terapeutycznej.