Rodziców poinformowano, że guanfacyny nie należy odstawiać nagle, konieczna jest stopniowa redukcja dawki ze względu na ryzyko znaczącego podwyższenia ciśnienia tętniczego w przypadku nagłego przerwania leczenia.

Omówienie

Zgodnie ze standardami postępowania w ADHD w opisanym przypadku zastosowano różne oddziaływania psychologiczne (psychoterapię u dziecka, psychoedukację rodziców). Brak wyraźnej poprawy objawowej oraz narastające trudności edukacyjne i społeczne uzasadniały wdrożenie leczenia farmakologicznego. Farmakoterapia lekami stymulującymi jest postępowaniem pierwszego wyboru w ADHD niezależnie od wieku pacjenta. W związku z działaniami niepożądanymi, które wystąpiły w trakcie stosowania najniższych dawek leków stymulujących, mimo częściowej poprawy objawowej, kontynuacja leczenia okazała się niemożliwa. Kolejnym wyborem był lek nienależący do grupy stymulantów, tj. atomoksetyna – podczas leczenia pojawiły się również objawy niepożądane uniemożliwiające dalsze stosowanie. Guanfacyna była kolejnym lekiem II rzutu zalecanym w standardach postępowania w ADHD.

Leczenie guanfacyną prowadzono zgodnie ze schematem, wg którego dawka leku zależy od wieku i masy ciała dziecka. W przypadku omawianego pacjenta w wieku mieszczącym się w przedziale 6-12 lat, o masie ciała wyższej niż 25 kg dawkowanie guanfacyny o przedłużonym działaniu było następujące: w 1 tygodniu – 1 mg, w 2 tygodniu – 2 mg, w 3 tygodniu – 3 mg, od 4 tygodnia – 4 mg. Dawka maksymalna zależy od skuteczności leczenia. Podwyższanie dawki do wartości maksymalnej jest możliwe, jeśli nie obserwuje się spadków ciśnienia tętniczego i bradykardii oraz nadmiernej sedacji i senności¹².

W opisanym przypadku początkowo występowały łagodne objawy niepożądane, które ustąpiły w trakcie terapii. Jednocześnie nie obserwowano niedociśnienia tętniczego ani bradykardii. Monitorowanie działań niepożądanych podczas stosowania guanfacyny powinno odbywać się regularnie co najmniej raz w tygodniu w okresie dostosowywania dawki oraz co najmniej raz na 3 miesiące w pierwszym roku leczenia.

Przypadek 2

Chłopiec 14-letni, uczeń ósmej klasy szkoły podstawowej, od około roku leczony psychiatrycznie z powodu znaczących problemów w funkcjonowaniu społecznym, nasilonej impulsywności z epizodami agresji werbalnej i czynnej wobec rówieśników w szkole oraz wobec członków rodziny. W 8 r.ż. postawiono diagnozę zaburzeń ze spektrum autyzmu i ADHD.

Z informacji od rodziców: chłopiec mieszka z rodzicami i rodzeństwem, jest najmłodszym dzieckiem w rodzinie, ma starszego brata (15 lat) oraz starszą siostrę (19 lat). Urodzony z ciąży III, poród w terminie (40 hbd), masa urodzeniowa 3800 g, punktacja w skali Apgar 10. Podczas ciąży (w II trymestrze) matka chorowała na infekcję wirusową górnych dróg oddechowych, powikłaną infekcją bakteryjną, przyjmowała wówczas antybiotyki (nie pamięta nazw leków). Po porodzie stwierdzono u dziecka hiperbilirubinemię z koniecznością stosowania fototerapii przez około 7 dni. W okresie niemowlęcym ze względu na asymetrię ułożeniową oraz wzmożone napięcie mięśniowe chłopiec był rehabilitowany (do 10 m.ż.). Ma alergię na pyłki traw, sezonowo przyjmuje leki przeciwhistaminowe. Nigdy nie doznał urazu głowy, nie miał napadów padaczkowych, nie zgłasza bólów głowy. Nie miewał również zawrotów głowy, problemów z tolerancją wysiłku, nie stwierdzono u niego szmeru nad sercem ani nie podejrzewano choroby kardiologicznej (w związku z tym nie był nigdy konsultowany przez kardiologa). Z wywiadu uzyskanego od rodziców wynika, że w rodzinie nikt nie cierpiał na schorzenia układu sercowo-naczyniowego.

Aktualna masa ciała pacjenta – 46 kg. Wzrost – 165 cm. Według dokumentacji medycznej przed włączeniem leczenia farmakologicznego: wartości ciśnienia tętniczego w pomiarach domowych – 110/76, 108/72, 115/69, tętno – 78, 74, 68.

W rodzinie dziecka kuzynowie (dzieci ciotki ze strony matki) mają diagnozę ADHD.

W rozwoju motorycznym i rozwoju mowy nie stwierdzono opóźnień. Jednak od okresu przedszkolnego u chłopca występowały trudności społeczne. W okresie przedszkolnym nie integrował się z grupą rówieśniczą, bawił się sam, nie potrafił się dzielić zabawkami, nie nawiązywał kontaktu wzrokowego, nie używał ruchów głową, by wyrazić potwierdzenie („tak”) lub zaprzeczenie („nie”). W szkole podstawowej miał jednego kolegę, z którym dzielił zainteresowanie kosmosem. Często wdawał się w konflikty z dziećmi, reagował frustracją i epizodycznie agresją, gdy „coś szło nie po jego myśli, kiedy dzieci nie chciały się bawić w proponowany przez niego sposób”. Ponadto ma bardzo nasiloną nadwrażliwość na dźwięki, dotyk i zapachy, odmawia jedzenia wielu produktów ze względu na ich konsystencję. Rodzice od okresu niemowlęcego obserwowali u niego znaczną nadruchliwość – nie potrafił nawet przez chwilę usiedzieć spokojnie, stale biegał lub wspinał się na meble. Nadruchliwość zmieniała się na przestrzeni lat. Obecnie chłopiec niemal bez przerwy porusza nogami, kręci się, często mówi, że czuje niepokój wewnątrz ciała. Jest bardzo nieuważny i nierzadko popełnia błędy podczas wykonywania prostych zadań matematycznych (np. dodawanie, mnożenie). Jednocześnie ma niezwykle rozległą, akademicką wiedzę na temat kosmosu. W opinii uzyskanej z poradni psychologiczno-pedagogicznej stwierdzono funkcjonowanie intelektualne na poziomie przeciętnym, rozwój nieharmonijny.

Pacjent od 7 r.ż. jest poddawany różnym oddziaływaniom terapeutycznym. Korzystał z treningu umiejętności społecznych, psychoterapii poznawczo-behawioralnej, zajęć integracji sensorycznej. Zdaniem rodziców podczas pierwszych czterech lat stosowania terapii mimo pewnej poprawy w funkcjonowaniu społecznym nie zauważono w szkole ani w domu pozytywnych zmian w zakresie nadruchliwości lub funkcji uwagi – objawy nie powodowały jednak znaczących zaburzeń funkcjonowania. Natomiast od około roku nasiliły się objawy pobudzenia z częstymi wybuchami gwałtownych emocji, coraz częściej zdarzały się epizody agresji werbalnej z używaniem wulgaryzmów zarówno w domu, jak i w szkole. Pojawiły się problemy edukacyjne, chłopiec ma coraz gorsze wyniki w nauce. W związku z tym rok temu wdrożono leczenie farmakologiczne.

Pacjent początkowo przyjmował metylofenidat w dawce 18 mg; ze względu na brak skuteczności zwiększono dawkę do maksymalnej – 54 mg. Mimo dobrej tolerancji leczenia nie obserwowano poprawy objawowej, w związku z czym lek został odstawiony. Wdrożono atomoksetynę, jednak również w tym wypadku stosowanie maksymalnych dawek leku nie przyniosło poprawy objawowej. Zalecono wówczas leczenie guanfacyną o przedłużonym działaniu. Podczas stosowania guanfacyny w dawce maksymalnej obserwowano poprawę objawową, zwłaszcza w sferze nadruchliwości i impulsywności, wg rodziców poprawiły się również oceny w szkole.

Rodzice monitorują ciśnienie tętnicze i tętno – wartości w normie. Podczas leczenia, w trakcie zmiany dawkowania nie obserwowano żadnych objawów niepożądanych.

Rodzice zostali poinformowani, że ewentualne odstawienie guanfacyny powinno przebiegać powoli, ze stopniową redukcją dawki, ze względu na ryzyko znaczącego podwyższenia ciśnienia tętniczego w przypadku nagłego przerwania leczenia.

Omówienie

Leczenie farmakologiczne ADHD w sytuacji, gdy stwierdza się inne zaburzenia psychiczne, zależy od obrazu klinicznego i rozpoczyna się (zgodnie ze standardami CADDRA) od leczenia zaburzenia dominującego⁸. W przypadku przedstawionego pacjenta decyzja o leczeniu farmakologicznym ADHD wynikała z interpretacji objawów: na podstawie szczegółowej analizy stwierdzono, że epizody agresji, które występują w sytuacjach frustracji, mają charakter impulsywny. Typowo dla ADHD na przestrzeni lat zmieniał się obraz nadruchliwości (od znaczącej nadruchliwości z częstym wstawaniem, wspinaniem się, do nadruchliwości i niepokoju w obrębie ciała). W związku z wykluczeniem niepełnosprawności intelektualnej przyjęto, że zaburzenia funkcji poznawczych są związane z deficytami funkcji uwagi. Stwierdzono zatem, że w przypadku współwystępowania zaburzeń ze spektrum autyzmu i ADHD u pacjenta najbardziej zasadne jest rozpoczęcie leczenia farmakologicznego ADHD.

W kwestii wyboru guanfacyny uzasadnieniem jej zastosowania był brak skuteczności leków pierwszego wyboru, tj. leków stymulujących, a także leku nienależącego do grupy stymulantów.

Zgodnie z zasadami, w przypadku dziecka powyżej 12 r.ż., ważącego 46 kg, maksymalna dawka guanfacyny to 5 mg, a schemat dawkowania (podobnie jak u dzieci młodszych) wymaga powolnego zwiększania dawki o 1 mg tygodniowo.

Konieczne jest monitorowanie objawów niepożądanych analogicznie jak u dzieci młodszych. W kwestii bezpieczeństwa kardiologicznego: na podstawie wywiadu ustalono, że nie ma przeciwwskazań do zastosowania zarówno leków stymulujących, jak i innych, nie było również wskazań do konsultacji kardiologicznej. Ponadto wartości ciśnienia tętniczego i tętna mieściły się w granicach normy dla wieku (na podstawie siatek centylowych).