lek. Magdalena Flaga-Łuczkiewicz

W pracy psychiatry mamy do czynienia z pacjentami z różnych grup zawodowych – z jednymi współpracuje się lepiej, z innymi gorzej, ale nic nie budzi tak silnych emocji jak leczenie pacjentów, którzy wykonują zawód lekarza. W literaturze światowej od lat podnosi się temat specyfiki tego rodzaju pacjentów oraz tego, że ich leczenie wymaga od leczącego określonej wiedzy i umiejętności, a nawet prezentowania określonych postaw¹. W Polsce wciąż za mało na ten temat rozmawiamy – z tym większą radością przyjęłam więc zaproszenie redakcji do napisania tego artykułu.

W tekście zostaną omówione pokrótce psychologiczne uwarunkowania osób wybierających zawód lekarza, atmosfera dotycząca zdrowia psychicznego panująca w środowisku lekarskim, bariery i trudności w zgłaszaniu się po pomoc psychiatryczną, zjawisko samoleczenia, informacje o epidemiologii zaburzeń psychicznych wśród lekarzy, problematyka ryzyka samobójczego. W dalszej części zostaną przeanalizowane: specyfika i dynamika relacji terapeutycznej z pacjentem-lekarzem, zagrożenia i pułapki w tej relacji, a także trudności, które mogą wystąpić u leczącego, wynikające m.in. ze zjawiska przeciwprzeniesienia. Na koniec przytoczone będą propozycje najważniejszych elementów standardu opieki nad pacjentem-lekarzem, wraz z komentarzem do sytuacji, które mogą budzić ambiwalentne emocje, takich jak kwestia płatności lub leczenia znajomych.

Kto wybiera medycynę? Psychologiczny portret lekarza

Lekarze są zróżnicowaną osobowościowo grupą, jednak można dostrzec pewne cechy, tendencje lub uwarunkowania psychologiczne, które są wśród nich częste. Według koncepcji Wielkiej Piątki lekarze charakteryzują się wyższą zgodnością, sumiennością, ekstrawersją i neurotycznością², choć – jak podpowiada intuicja – występują pewne różnice między specjalizacjami, np. psychiatrzy wypadają lepiej w wymiarze otwartości na doświadczenie.

Osoby wybierające zawody związane z pomaganiem, w tym zawód lekarza, mogą mieć archetypowe cechy „wounded healers” („zranieni uzdrawiacze”)³ – nierzadko w ich przeszłości wydarzyło się coś, co psychologia nazywa właśnie zranieniem albo traumą. Może to być doświadczenie przemocy, zaniedbania, porzucenia, straty bliskiej osoby, współuzależnienia, konieczności opieki nad chorym członkiem rodziny lub innego rodzaju dysfunkcja w rodzinie pochodzenia. Cechą wspólną „wounded healers” jest tendencja do przekierowywania uwagi i troski na innych, często z zaniedbywaniem własnych potrzeb. Wybór zawodu związanego z pomaganiem jest naturalną decyzją, szczególnie że te osoby nierzadko są już jako dzieci „wytrenowane” w zajmowaniu się innymi, zwykle robią to bardzo dobrze i czerpią satysfakcję z bycia użytecznymi. W dorosłym życiu problemem jest jednak brak równowagi między zaspokajaniem potrzeb własnych i cudzych.

Cechą charakterystyczną lekarzy jest perfekcjonizm. Z jednej strony osoby o wysokim poziomie perfekcjonizmu chętnie wybierają wymagającą i prestiżową karierę, z drugiej – cecha ta jest nagradzana, wzmacniana podczas studiów i w trakcie pracy. Lekarze są zachęcani do wywierania na siebie presji, straszeni konsekwencjami błędów, zmuszeni do rywalizacji o oceny i punkty, by dostać się na staż lub specjalizację, modelowani przez starszych kolegów, którzy sami prezentują perfekcjonistyczne oczekiwania wobec siebie i innych, a także przez społeczeństwo, które chętnie piętnuje każde niedociągnięcie w lekarskiej pracy. W umiarkowanym nasileniu perfekcjonizm może być cechą adaptacyjną, pomagającą osiągnąć sukces, jednak nadmiarowy staje się ciężarem, zwiększa ryzyko przeżywania trudnych emocji i wystąpienia zaburzeń psychicznych, w skrajnych wypadkach zupełnie blokuje podejmowanie wyzwań, bo każdy efekt gorszy niż idealny jest traktowany jako porażka.

Ciekawe wnioski dotyczące cech osobowości częstych wśród lekarzy sformułowali Gabbard i Myers. Opisali oni tzw. triadę kompulsywną, na którą składa się skłonność do: wątpienia w swoje kompetencje, przeżywania poczucia winy i nadmiarowego poczucia odpowiedzialności. Te elementy, wraz ze sztywnością, uporem, trudnością w delegowaniu, silnym poświęcaniem się pracy z zaniedbywaniem relacji i wolnego czasu oraz perfekcjonizmem, mają składać się na zestaw „kompulsywnych” cech medyków, pożądanych przez społeczeństwo, ale będących przekleństwem samego lekarza. Kompulsywne cechy lekarza mogą być jego atutem w pracy, pod warunkiem że ich nasilenie nie jest zbyt duże⁴.

Co utrudnia lekarzom zgłoszenie się do psychiatry? Atmosfera w środowisku i bariery w sięganiu po pomoc

Już na etapie studiów medycznych lekarzy uczy się, że nie mają prawa chorować, źle się czuć, że niezależnie od okoliczności dobro pacjenta jest najważniejsze: wszystkie zajęcia są obowiązkowe, często nie ma możliwości ich odrobienia, wobec czego studenci stawiają się na nich, nawet jeśli są chorzy. W dalszych etapach życia nadmiarowe poczucie obowiązku i lojalności wobec kolegów powoduje prezenteizm, czyli przychodzenie do pracy mimo niedyspozycji zdrowotnej, a na zadbanie o siebie nie ma czasu. Lekarze w trakcie specjalizacji mają obowiązek pracować w wymiarze przekraczającym normy prawa pracy, ponieważ w większości specjalizacji do etatowych codziennych obowiązków dochodzą godziny dyżurów. Mało kto zdaje sobie sprawę z tego, że jest to praca powyżej ustawowej normy. Nierzadko dochodzą do tego dodatkowe popołudniowe godziny lub dyżury nocne w innych miejscach. Według raportu Naczelnej Izby Lekarskiej polski lekarz pracował średnio 234,3 h w miesiącu⁵ (dla porównania wymiar jednego etatu to średnio 166 h w miesiącu). W badaniach jako jeden z częstszych powodów opóźnienia w zgłoszeniu się po pomoc respondenci podają brak czasu, co może oczywiście być potraktowane jako pewnego rodzaju słowo wytrych, skrywające wszystkie pozostałe bariery, ale realnie w przypadku niektórych lekarzy może to być ważny powód zaniedbania swojego zdrowia.

W tradycyjnym etosie lekarza zawiera się przekonanie, że jest to osoba silna, dzielna i zdrowa, natomiast chorobę traktuje się jako słabość. Częstą emocją towarzyszącą lekarzom, którzy czują się gorzej psychicznie, jest wstyd. Wewnętrzny imperatyw dzielności i samodzielności powoduje niedopuszczanie do przyznania się przed samym sobą, że jest źle, ignorowanie swojego stanu, uciekanie w pracę lub używki albo podejmowanie prób samoleczenia.

Stygmatyzacja osób z zaburzeniami psychicznymi, a także psychiatrów i psychiatrii jako dyscypliny naukowej w środowisku lekarskim ma długą tradycję. Na przestrzeni dziesięcioleci sytuacja się poprawia, jednak daleko nam jeszcze do optimum⁶ i wciąż – mimo że chcielibyśmy myśleć o sobie inaczej – wydaje się, że ten rodzaj stygmatyzacji jest wśród lekarzy bardzo wyraźny. Zaburzenia psychiczne są często ukryte, pozornie niewidoczne, co tym bardziej utrudnia zaakceptowanie faktu ich doświadczania oraz niesprawności, które mogą spowodować – bo jak można być nie w pełni sprawnym z powodu objawów nieznajdujących odzwierciedlenia w wynikach badań? Nie pomaga system nauczania psychiatrii na studiach: przyszli lekarze mają zajęcia w większości na oddziałach psychiatrycznych, gdzie widzą wycinek tego, czym zajmują się psychiatrzy, i gdzie spotykają pacjentów w najostrzejszej fazie choroby. Gdy opuszczają mury uniwersytetu medycznego, ten obraz psychiatrii zabierają ze sobą – nie dziwi więc, że w obliczu własnych problemów zdrowia psychicznego mogą odwlekać skorzystanie z profesjonalnej pomocy; nie czują się „aż tak chorzy” jak pacjenci, których mieli okazję zobaczyć.

W idealnym świecie pacjent ma zapewnioną stuprocentową poufność, a jego dokumentacja medyczna jest perfekcyjnie zabezpieczona przed osobami postronnymi. W realnym świecie zdarzają się sytuacje, gdy lekarze z pewną beztroską rozmawiają między sobą o różnych pacjentach, a dokumentację medyczną w niektórych placówkach może przeczytać – o zgrozo! – dowolny pracownik medyczny, a nawet recepcjonista. Lekarze stykają się z tymi realiami i mogą obawiać się, czy tajemnica lekarska w ich przypadku będzie rzeczywiście dochowana.

Ponieważ występowanie zaburzeń psychicznych nie pasuje do idealnego wizerunku medyka, w chorującym lekarzu może uruchomić się wiele negatywnych przekonań i lękowych myśli, powiązanych z podważaniem swoich kompetencji i ogólnie wartości jako lekarza („co ze mnie za lekarz, skoro nawet sobie nie potrafię pomóc”, „lekarz nie może mieć zaburzeń psychicznych”), lękiem przed dezaprobatą i kompromitacją w środowisku pracy, obawą przed negatywnym wpływem na karierę zawodową lub wręcz przed utratą prawa wykonywania zawodu*.

Nawet jeśli lekarz przyzna się przed samym sobą, że potrzebuje profesjonalnej pomocy, niekoniecznie będzie wiedział, dokąd się skierować. Zgłoszenie się do poradni zdrowia psychicznego to ostatnie z rozwiązań, które przyjdą mu do głowy – wcześniej będzie szukał informacji na własną rękę, podpytywał kolegów po fachu, ewentualnie poprosi kolegę psychiatrę o nieoficjalną poradę. Trzeba to powiedzieć głośno: pomoc, która nie jest zgodna ze standardem opieki, nie jest profesjonalna ani etyczna; korytarzowe lub telefoniczne nieoficjalne „konsultacje” w żadnym razie nie mogą zastąpić leczenia, często przynoszą więcej szkody niż pożytku, w dodatku nie są w żaden sposób dokumentowane i odraczają moment zgłoszenia się po profesjonalną pomoc. W dalszej części artykułu wrócę do wątku standardu opieki w relacji z pacjentem-lekarzem.

Samoleczenie

W Polsce (w przeciwieństwie do wielu innych krajów) cieszymy się możliwością (i przywilejem) wypisywania recept sobie samym przez lekarzy. Poza oczywistą wygodą, np. w przypadku chorób przewlekłych typu nadciśnienie lub niedoczynność tarczycy, na głębszym psychologicznie poziomie mamy tu do czynienia z podprogowym przekazem, w myśl którego lekarz ma sam siebie zdiagnozować i szybko wyleczyć, nie zawracać innym głowy, nie tracić czasu na specjalistyczne konsultacje, ma też być ekspertem w zakresie „całej” medycyny. Wstyd i inne opisane wyżej bariery w zgłaszaniu się po pomoc popychają lekarzy do prób samoleczenia. Wszyscy wiemy jednak, że leczenie psychiatryczne nie sprowadza się do połknięcia pierwszego z brzegu leku przeciwdepresyjnego; kluczowe są: relacja terapeutyczna, obiektywna ocena stanu psychicznego, postawienie prawidłowej diagnozy, zindywidualizowany dobór leczenia, monitorowanie postępów, korekta dawek lub inne modyfikacje leczenia, ustalanie długoterminowej strategii, wizyty kontrolne, wreszcie leczenie niefarmakologiczne. Tych wszystkich elementów nie da się zrealizować w sytuacji, gdy lekarz „leczy się” samodzielnie. W sensie psychologicznym jest osamotniony, pozostawiony sam sobie (ma być „sam sobie sterem, żeglarzem, okrętem”, podczas gdy w sytuacji choroby powinien, w świetle tej metafory, móc być po prostu pasażerem).

Na co chorują lekarze?

Według badania EZOP II w polskiej populacji między 18 a 64 r.ż. u niemal co czwartej osoby występuje przynajmniej jedno zaburzenie psychiczne. Nie ma powodów, by zakładać, że lekarze chorują rzadziej. Możemy u nich obserwować pełne spektrum zaburzeń psychicznych, a także zjawiska związane z obciążającym środowiskiem pracy, takie jak zmęczenie współczuciem (compassion fatigue), zranienie moralne (moral injury)⁷ i wypalenie zawodowe (które dotyczy między 25 a 50% lekarzy). Objawy depresyjne są raportowane przez niemal 30% lekarzy, objawy lęku uogólnionego – przez 24%, a zespołu stresu pourazowego – między 4 a 16%. Są to wskaźniki wyższe niż w populacji ogólnej, ale zdaniem niektórych autorów porównywalne z badaniami innych grup zawodowych; respondenci mają deklarować częściej wymienione objawy w badaniach przeprowadzanych w kontekście zawodowym w porównaniu z badaniami populacyjnymi, co może odzwierciedlać poziom niezadowolenia i frustracji związanej z pracą, a niekoniecznie rzeczywisty stan kliniczny⁸. W raporcie MeND (Mental Health of Nurses and Doctors) Światowej Organizacji Zdrowia (WHO – World Health Organization) z 2025 r. objawy depresyjne odnotowano u 28% lekarzy, a lękowe u 24%⁹. Przeprowadzone badania zgodnie wskazują, że grupami najbardziej obciążonymi zaburzeniami psychicznymi są najmłodsi lekarze oraz kobiety i osoby należące do grup mniejszościowych.