Ważnym obszarem w kontekście zdrowia lekarzy są uzależnienia (uzależnienie od alkoholu wg raportu WHO można stwierdzić u 4% z nich), jednak ich omówienie wykracza poza ramy tego artykułu.

Ryzyko samobójcze

Lekarze (i lekarze weterynarii) mają najwyższe ryzyko samobójcze spośród wszystkich grup zawodowych. Ryzyko to jest niemal 1,5 raza większe niż w populacji ogólnej, natomiast dla kobiet ten wskaźnik jest jeszcze wyższy. Wśród przyczyn wskazuje się łatwy dostęp do leków oraz wiedzę na temat ich działania, bariery w zgłaszaniu się po wsparcie i otrzymywaniu adekwatnej pomocy, autostygmatyzację oraz ogólnie niekorzystną atmosferę wokół problemów zdrowia psychicznego w środowisku lekarskim. Według wspomnianego wyżej raportu MeND myśli samobójcze deklaruje 14% lekarzy. Lecząc lekarza, należy oprzeć się pokusie minimalizowania problemu i traktowania tego pacjenta w niestandardowy sposób – do ryzyka samobójczego należy podejść z pełną powagą, a jeśli jest to niezbędne, skierować do szpitala, w razie konieczności także wbrew woli¹⁰.

Pułapki w relacji terapeutycznej z pacjentem-lekarzem. Przeciwprzeniesienie – jak zajmowanie się pacjentem-lekarzem może wpływać na leczącego?

Ktoś, kto na co dzień pracuje jako lekarz, może mieć trudności w odnalezieniu się w roli pacjenta i wchodząc do gabinetu będzie – mówiąc metaforycznie – siadać po tej samej stronie biurka, co zwykle. Czując się zagubionym i skrępowanym rolą pacjenta, może odruchowo „wchodzić w buty” lekarza i starać się przejmować kontrolę. Osoba, która prowadzi leczenie, powinna podejść ze zrozumieniem do tych zjawisk i zarządzać sytuacją w gabinecie tak, by stworzyć koledze po fachu optymalne warunki do wejścia w rolę pacjenta.

Dynamika relacji lekarza i pacjenta uwzględnia mechanizmy przeciwprzeniesienia, czyli emocji i myśli wzbudzanych odruchowo przez pacjenta w lekarzu. Przeciwprzeniesienie wpływa na kształtowanie się relacji i może utrudniać współpracę, jeśli leczący nie zarządza nim w odpowiedni sposób, lecz działa pod jego wpływem. By poradzić sobie z przeciwprzeniesieniem, trzeba je sobie uświadomić, poradzić sobie z lękiem i/lub innymi wzbudzonymi emocjami, użyć empatycznego rozumienia pacjenta oraz zareagować zgodnie z rozumieniem sytuacji (a nie własnymi emocjami)¹¹.

Z połączenia trudności pacjenta i mechanizmów przeciwprzeniesieniowych po stronie lekarza mogą powstać dwie skrajne sytuacje, które na potrzeby tego artykułu nazwiemy pułapkami „kolegi z pracy” i „najzwyklejszego pacjenta”.

W pułapkę „kolegi z pracy” można wpaść, mając jak najlepsze intencje, chcąc potraktować pacjenta-kolegę właśnie po koleżeńsku. Pacjent-lekarz odruchowo tworzy relację z drugim lekarzem jak z kolegą po fachu, zwłaszcza że wejście w rolę pacjenta jest dla niego trudne. Jeśli leczący odpowie na ten odruch, zamiast relacji terapeutycznej powstanie koleżeńskie spotkanie. Pacjent unika w ten sposób dyskomfortu związanego z zależnością i oddaniem kontroli, zachowuje też „profesjonalny” dystans do własnych emocji, ponieważ rozmowa nie jest w pełni osobista. Porzucając relację lekarza i pacjenta na rzecz przyjacielskiej „porady”, podświadomie identyfikując się z pacjentem, leczący z jednej strony daje leczonemu pozorne zrozumienie i komfort, jednak ryzykuje utratę obiektywnego spojrzenia na sytuację, co może wpływać na decyzje terapeutyczne (np. o pominięciu mniej wygodnych pytań, dotykających intymnych sfer życia i przeżywania; o mniej intensywnym leczeniu, niż wymaga tego sytuacja; o niekierowaniu pacjenta do szpitala, mimo że jest to niezbędne), a przede wszystkim pozbawia leczonego możliwości bycia w tej relacji pacjentem i tym samym otrzymania najlepszej możliwej opieki.

Pułapka „najzwyklejszego pacjenta” polega na zareagowaniu w relacji w kontrze do specyficznych trudności związanych z pacjentem-lekarzem. W przeciwieństwie do pierwszej sytuacji w tym wypadku leczący traktuje leczonego jak każdego innego, „zwykłego” pacjenta i oczekuje od niego właśnie takiego zachowania i postawy. Trudności pacjenta-lekarza w wejściu w taką relację wzbudzają złość (uświadomioną lub nie), są odbierane jako rywalizacja i walka o kontrolę. Może temu towarzyszyć niepewność, jakby niemożność wejścia w rolę pacjenta miała podważać kompetencje lekarza prowadzącego leczenie, co może być szczególnie wyraziste, jeśli pacjent-lekarz jest osobą bardziej doświadczoną, utytułowaną lub chętnie dyskutującą z wnioskami i zaleceniami leczącego. Jeśli negatywne przeciwprzeniesieniowe emocje złości, niepewności i zagrożenia poczucia kompetencji nie zostaną uświadomione i w konstruktywny sposób skontenerowane, w relacji powstanie napięcie, niechęć lub nawet wrogość, a trudności w byciu pacjentem będą odbierane ksobnie jako atak na relację i samego leczącego. Nie da się w takich warunkach zbudować dobrego sojuszu terapeutycznego, relacja nie funkcjonuje konstruktywnie. Możliwe, że tego rodzaju reakcje emocjonalne są paliwem dla pokutującej w środowisku psychiatrów niechęci do leczenia lekarzy.

Standard opieki (standard of care)

Biorąc pod uwagę powyższe, wydaje się, że leczenie pacjentów-lekarzy jest dodatkową kompetencją psychiatry, którą należy rozwijać, tak by opieka nad naszymi kolegami po fachu była optymalna¹². Istotne jest pilnowanie samego siebie w przypadku pokusy dokonywania odstępstw od standardu opieki (standard of care) i unikanie w relacji z pacjentem-lekarzem działań, których w żadnym wypadku nie podjęłoby się w relacji z innym pacjentem.

Podstawowym zadaniem leczącego jest stworzenie optymalnych warunków dla leczonego, który z racji swojego zawodu może mieć problem z wejściem w rolę pacjenta i pozostawaniem w niej. Ramy relacji terapeutycznej muszą zostać jasno określone już na etapie jej zawiązywania. Optymalnym miejscem do przyjmowania pacjenta-lekarza jest gabinet – ten sam, którego używamy dla innych pacjentów. Jeśli konieczne są dodatkowe zabezpieczenia poufności (np. unikanie spotkania innych pacjentów w poczekalni), można rozważyć, czy jest to możliwe przy zachowaniu bezpiecznych ram relacji (np. przyjęcie pacjenta-lekarza po innych pacjentach, gabinet z wejściem bezpośrednio z ulicy, z pominięciem poczekalni, rejestracja online itp.). Leczenie bezwzględnie powinno być dokumentowane, przy czym dostęp do dokumentacji musi być ograniczony wyłącznie do osób leczących danego pacjenta. Warto zapoznać się ze stopniem zabezpieczenia dostępu do dokumentacji medycznej w placówce, w której się przyjmuje; w przypadku nieograniczonego dostępu dla nieupoważnionych osób należy wymóc na zarządzających wprowadzenie dobrych praktyk w tej materii – jest to istotne nie tylko w kontekście pacjentów-lekarzy, ale w ogóle wszystkich pacjentów.

Podczas zbierania wywiadu i badania nie powinno się robić żadnych odstępstw od standardu opieki, badanie pacjenta-lekarza musi zawierać wszystkie elementy, w tym ocenę ryzyka samobójczego, nie należy też czynić założeń, że pacjent sam z siebie nie pominie istotnych kwestii tylko z racji wykonywanego zawodu. Traktowanie pacjenta-lekarza jako osoby leczonej, nieoczekiwanie od niego „lekarskich” posunięć, normalizowanie zachowań i decyzji wynikających z problemów psychicznych pomaga przezwyciężyć zawstydzenie i zakłopotanie. W trakcie wizyty warto otwarcie zapytać, ile psychoedukacji potrzebuje pacjent-lekarz (zaskakujące może być to, że tacy pacjenci zwykle proszą o standardowy zakres) i dostosować ją do oczekiwań. Wizyta powinna kończyć się wydaniem zaleceń, optymalnie na piśmie, wystawieniem recept, jeśli jest prowadzona farmakoterapia, i wyznaczeniem terminu wizyty kontrolnej, identycznego, jaki byłby wyznaczony dla innego pacjenta w takiej sytuacji. Należy pamiętać, że mamy przed sobą pacjenta, który zasługuje na najlepszą możliwą opiekę, a nie na sugestię samoleczenia – popularna (niestety) w środowisku praktyka, by lekarz wypisywał sobie dalej leki sam i zgłosił się, „jeśli coś będzie się działo”, nie jest ani profesjonalna, ani etyczna, i powoduje, że lekarze będący pacjentami otrzymują opiekę gorszej jakości albo nie uzyskują jej wcale. Warto na początku ustalić też zasady kontaktu między wizytami, podchodząc z dużą uważnością do własnych emocji i motywacji, jeśli zdecydujemy się potraktować w tym wypadku lekarzy inaczej niż pozostałych pacjentów, i pilnując, by kontakt między wizytami nie zmienił się w „leczenie” przez komunikator.

Monitorowanie własnych emocji i myśli pojawiających się w kontakcie z pacjentem-lekarzem powinno być stałym elementem procesu leczenia. Przeciwprzeniesienie, wynikające z reakcji na przeniesienie pacjenta i z wewnętrznych procesów psychicznych leczącego, może interferować z sojuszem terapeutycznym i prowadzić do opisanych powyżej trudności i pułapek. Ze względu na psychologiczną specyfikę sytuacji leczący powinien być przygotowany, by otwarcie omawiać procesy zachodzące w relacji, mając zawsze na uwadze, że to omówienie ma służyć pacjentowi i poprawie relacji, a nie zwentylowaniu własnych emocji. Jeśli relacja z pacjentem-lekarzem jest emocjonalnie trudna dla leczącego, warto przyglądać się jej i poddawać ją analizie poza spotkaniem z pacjentem (np. podczas treningu balintowskiego [grupy Balinta], który może pomóc przeanalizować sytuację superwizyjnie, z różnych perspektyw i uczynić nieświadome świadomym, a tym samym umożliwić poradzenie sobie z obciążającymi emocjami).

Płatności

Kodeks etyki lekarskiej (KEL) zawiera tradycyjny zapis: „Dobrym zwyczajem jest leczenie bezpłatnie innych lekarzy i członków ich najbliższej rodziny, w tym wdów, wdowców i sierot po lekarzach”¹³. Jednak relacja terapeutyczna w psychiatrii jest długofalowa i intymna, analogiczna do relacji w psychoterapii – w profesjonalnym podejściu zawiera się przywiązywanie wagi do ram, klarownych zasad, jasnego określenia ról, a także ustalenia odpłatności. W psychiatrii, podobnie jak w psychoterapii, brak odpłatności za wizytę przeprowadzoną w warunkach komercyjnych wprowadza zakłócenia i uruchamia podświadomie mechanizmy, które mogą interferować z sojuszem terapeutycznym¹⁴. Ze strony osoby leczonej za darmo pojawia się uczucie wdzięczności, zobowiązania, zależności, niepewności; taki pacjent może szukać sposobu na odwdzięczenie się, unikać wizyt kontrolnych, by nie powiększać „długu” wdzięczności albo, paradoksalnie, mieć podświadomą obawę, że jego wizyty nie są w pełni wartościowe. Z kolei osoba lecząca za darmo początkowo karmi swoje ego poczuciem bycia szlachetną, etyczną (wszak KEL nakazuje!), wspaniałomyślną, jednak prędzej czy później przez głowę przemknie myśl (uświadomiona lub nie), że czas przeznaczony dla niepłacącego pacjenta mógłby zostać wykorzystany inaczej, z honorarium, wskutek czego mogą pojawić się tendencje do odczuwania poirytowania, rozrzedzania lub skracania wizyt, czy wręcz sugerowania pacjentowi samoleczenia. Kompromisowym rozwiązaniem jest ustalenie zniżki, co zmniejsza siłę podświadomych zakłóceń w relacji, jednak ich całkowicie nie niweluje, i trzeba być świadomym tego ryzyka. Bardzo ciekawie przedstawiają się dyskusje lekarzy w zamkniętych lekarskich grupach internetowych: przeważa opinia, że jeśli przychodzą jako pacjenci, to chcą być przyjmowani na normalnych warunkach finansowych, i że sytuacja leczenia bez honorarium jest dla nich niezręczna, krępująca, nieprzyjemna; część osób otwarcie pisze o rezygnacji z leczenia u lekarza, który tak literalnie stosował się do KEL. Nasuwa się więc pytanie, jaki jest cel bezpłatnego leczenia, skoro nie służy dobremu samopoczuciu pacjenta. Pozostawię to czytelnikom do namysłu.

Leczenie znajomych

Kolejnym tematem budzącym wątpliwości i kontrowersje jest to, czy psychiatra powinien podejmować się leczenia swoich znajomych. Rozsądek podpowiada, by w miarę możliwości przekierowywać bliskie osoby do zaufanych kolegów, jednak życie pisze różne scenariusze i czasem, z rozmaitych powodów, szczególnie w sytuacji awaryjnej, psychiatra decyduje się podjąć opieki nad kimś dobrze mu znanym. Wydaje się, że można zrobić to w sposób profesjonalny jedynie pod warunkiem zachowania wobec tej osoby standardu opieki, pilnowania ram i warunków leczenia, oddzielania tego, co lekarskie, od tego, co prywatne, leczenia w gabinecie, a nie przy kawie. Może to oznaczać, że na czas leczenia relacja prywatna ulegnie rozluźnieniu, bo trudno sobie wyobrazić np. wspólne wyjście na imprezę z własnym pacjentem, szczególnie aktualnie leczonym. Niektórzy psychiatrzy z natury zachowują pewien dystans wobec ludzi i potrafią sztywno pilnować granic poszczególnych typów relacji, stosując coś na kształt mechanizmu kompartmentalizacji – takie osoby czasem tworzą w miarę poprawną relację lekarza i pacjenta także z kimś, kogo znają. Mimo wszystko bezpieczniej jednak w miarę możliwości unikać leczenia osób bliskich.

Zestawienie najważniejszych elementów standardu opieki nad pacjentem-lekarzem zostało przedstawione w tabeli 1.

Tabela 1. Standard opieki (standard of care)