mgr psych. Adam Jaskólski

prof. dr hab. n. społ. Bernadetta Izydorczyk

Perspektywa epidemiologiczna a procedury diagnostyczne zaburzeń osobowości

Zaburzenia osobowości stanowią istotny problem zdrowia psychicznego, charakteryzując się trwałymi wzorcami przeżywania i zachowania, które znacząco utrudniają adaptację jednostki i prowadzą do poważnych zakłóceń funkcjonowania społecznego, zawodowego oraz interpersonalnego. Dane epidemiologiczne wskazują, że rozpowszechnienie zaburzeń osobowości w populacji ogólnej jest stosunkowo wysokie. Jak wykazała metaanaliza przeprowadzona przez Janę Volkert, Thorstena-Christiana Gablonskiego i Svena Rabunga (2018 r.), średnia częstość występowania dowolnego zaburzenia osobowości w krajach zachodnich wynosi ok. 12,16%. Warto zaznaczyć, że w badaniach opartych na samoopisowych narzędziach diagnostycznych uzyskiwano istotnie wyższe wskaźniki niż w badaniach opartych na wywiadach klinicznych przeprowadzanych przez specjalistów, co podkreśla znaczenie metody diagnostycznej dla trafności rozpoznania nozologicznego. Wzrost częstości występowania zaburzeń osobowości, również w polskiej populacji, pociąga za sobą konieczność doskonalenia metod diagnostyki medyczno-psychologicznej – zwłaszcza w kontekście niezwykle skomplikowanej i wieloaspektowej etiologii tych zaburzeń.

Wieloaspektowy i złożony, najczęściej wieloletni rozwój patomechanizmu różnorodnych typów zaburzeń osobowości znajduje odzwierciedlenie także we wskazywanych trudnościach w zakresie trafnego zdefiniowania kryteriów ich rozpoznawania zawartych w klasyfikacjach medycznych (ICD-10/11, DSM-5). W ujęciu ogólnym, definiowanie kryteriów klinicznych oraz charakterystyka specyficznych objawów zaburzeń osobowości stanowią wieloetapowy proces diagnostyczny, wymagający integracji wiedzy biomedycznej i psychologicznej. Postępowanie diagnostyczne w tym obszarze stanowi podstawę do określenia kierunku dalszego leczenia pacjenta i ma charakter wielowymiarowy, co – jak wynika z dowodów naukowych – wymaga stałego doskonalenia umiejętności diagnostycznych klinicysty.

Źródła naukowe wskazują na wieloaspektowe czynniki ryzyka rozwoju zróżnicowanych mechanizmów i objawów w przebiegu zaburzeń osobowości. Wśród głównych uwarunkowań patogenezy wymienia się przede wszystkim korelaty neurobiologiczne oraz wczesnodziecięce czynniki indywidualne i rodzinno-społeczne, które odgrywają kluczową rolę w kształtowaniu rozwoju psychicznego i psychopatologii rozwojowej pacjenta. Uwzględniając złożone podłoże rozwoju zaburzeń osobowości oraz czynniki kulturowe w ekspresji cech osobowości i obowiązujących normach określonych kultur, w medycznej diagnozie i leczeniu zaburzeń osobowości warto zwrócić uwagę na kompleksową diagnostykę psychologiczną. Naukowe i kliniczne standardy w prowadzeniu procesu diagnostycznego oraz różnicowanie mechanizmów rozwijającej się patologii osobowości nie wykluczają, ale wręcz wskazują na potrzebę łączenia diagnostyki mechanizmów oraz zespołów objawów zdefiniowanych w klasyfikacjach medycznych (DSM-5 i ICD-10/11) jako różnorodne typy zaburzeń osobowości. Naukowe (medyczne i psychologiczne) źródła wskazują na różnorodne modele służące prowadzeniu diagnostyki zaburzeń osobowości i ustalaniu na ich podstawie kierunków leczenia oraz udzielanej pomocy psychologicznej (psychoterapii).

Wśród modeli klinicznych i podejść teoretycznych ukierunkowujących postępowanie diagnostyczne wobec pacjentów z podejrzeniem zaburzeń osobowości wymienia się różnorodne koncepcje diagnostyczne, oparte na teoriach psychologicznych rozwoju psychopatologii. Każdy z modeli w odmienny sposób akcentuje specyfikę czynników ryzyka oraz kryteria stosowane w diagnozie zaburzeń osobowości. Uwzględnienie i integracja zasobów poszczególnych modeli, prezentujących charakterystyczne czynniki ryzyka rozwoju oraz kryteria opisu, wspierają proces diagnostyczny i umożliwiają różnicowanie osób prezentujących zaburzenia osobowości od tych pacjentów, u których specyficzne zaburzenia osobowości nie występują.

Proces diagnostyczny zaburzeń osobowości wymaga integracji procedur medycznych i wieloaspektowej diagnostyki psychologicznej opartej na dowodach empirycznych. Kliniczna diagnostyka psychologiczna oraz psychiatryczna w tym obszarze powinna odwoływać się zarówno do podstaw naukowych, jak i doświadczenia klinicznego psychologa oraz lekarza psychiatry, ukierunkowanego na rzetelne gromadzenie danych diagnostycznych, obejmujących materiał kliniczny i wyniki badań psychologicznych. Procedura diagnostyczna powinna ponadto określać wskazania do podejmowania interwencji terapeutycznych opartych na dowodach empirycznych i wiedzy z zakresu psychopatologii zaburzeń osobowości.

Zaburzenia osobowości w paradygmacie diagnostycznym i klasyfikacjach medycznych

Współczesna diagnostyka zaburzeń osobowości opiera się na trzech podstawowych modelach klinicznych:

• kategorialnym
• dymensjonalnym
• prototypowym.

Każdy z nich bazuje na odmiennych założeniach teoretycznych i proponuje inny sposób konceptualizacji patologii osobowości pacjenta.

Model kategorialny, reprezentowany przez klasyfikacje takie jak DSM i ICD, zakłada istnienie wyraźnych granic między normą a patologią oraz między poszczególnymi typami zaburzeń osobowości. Diagnoza polega na przypisaniu osoby do jednej z określonych kategorii na podstawie liczby spełnionych kryteriów diagnostycznych. Choć model ten jest powszechnie stosowany w praktyce klinicznej, orzecznictwie i badaniach populacyjnych, bywa krytykowany za brak elastyczności, wysoką heterogeniczność wewnątrz kategorii oraz arbitralność granic diagnostycznych.

Model dymensjonalny, rozwijany m.in. w ramach DSM-5 AMPD (Alternative Model of Personality Disorders) oraz ICD-11, traktuje osobowość jako konfigurację cech rozłożonych w różnych wymiarach, o różnym stopniu nasilenia. Podejście to lepiej oddaje kontinuum między zdrowiem a psychopatologią osobowości oraz pozwala na bardziej szczegółowe uchwycenie indywidualnych różnic w funkcjonowaniu psychicznym pacjentów. Jest także zgodne z danymi empirycznymi wskazującymi na niespójność między klasycznymi kategoriami diagnostycznymi.

Model prototypowy, którego założenia prezentują m.in. takie narzędzia, jak SWAP-200 (Shedler-Westen Assessment Procedure-200), stanowi system ocen prototypowych Jonathana Shedlera i Drew Westena, opiera się na ocenie podobieństwa pacjenta do opisu typowego przypadku danego zaburzenia osobowości (prototypu). Klinicysta dokonuje integracji danych pochodzących z wywiadu, obserwacji zachowania oraz relacji terapeutycznej, formułując całościowy obraz funkcjonowania pacjenta. Model ten uwzględnia złożoność kliniczną oraz naturalny sposób przetwarzania informacji przez diagnostów, jednak wiąże się z ryzykiem subiektywizmu i ograniczoną standaryzacją.

Każdy z zaprezentowanych modeli ma określone zalety i ograniczenia, a w praktyce diagnostycznej coraz częściej stosuje się podejście integrujące modele, które sprzyja zwiększeniu trafności i użyteczności klinicznej rozpoznania nozologicznego.

Specyficzne modele zaburzeń osobowości w paradygmacie psychologicznym – wybrane aspekty teoretyczne istotne w procedurze diagnostycznej

Współczesna psychologia kliniczna, opierając się na teoriach psychopatologii rozwoju osobowości, wypracowała różnorodne konceptualizacje genezy i leczenia specyficznych zaburzeń osobowości, wywodzące się z odmiennych tradycji teoretycznych: psychodynamicznej, poznawczo-behawioralnej, teorii przywiązania oraz podejść integracyjnych. Modele te stanowią zarówno podstawę rozumienia mechanizmów leżących u podłoża zaburzeń osobowości, jak i punkt wyjścia do opracowywania interwencji psychoterapeutycznych. Do najważniejszych należą:

• model strukturalny organizacji osobowości Ottona Kernberga
• teoria mentalizacji Petera Fonagy’ego
• poznawczo-behawioralne ujęcie Aarona Becka i Jamesa Pretzera
• terapia schematów Jeffreya Younga
• integracyjne koncepcje Marshy Linehan i Theodore’a Millona.