• oś P (profile osobowościowe)
• oś M (funkcjonowanie psychiczne)
• oś S (symptomy – opisane z perspektywy subiektywnego doświadczenia pacjenta).

W kontekście diagnozy zaburzeń osobowości najistotniejsza jest oś P, uwzględniająca poziom organizacji osobowości (neurotyczny, borderline, psychotyczny) oraz charakterystyczne style osobowości (np. narcystyczny, obsesyjny, unikający). W odróżnieniu od modeli ICD-11 i DSM-5 model PDM-2 nie klasyfikuje zaburzeń osobowości jako sztywnych kategorii lub prototypów, lecz traktuje je jako złożone i dynamiczne struktury funkcjonowania psychicznego, kształtowane przez wewnętrzne konflikty, mechanizmy obronne, rozwój relacji z obiektami i zdolności integracyjne jednostki. Oceniane są m.in.: zdolność do regulacji uwagi i uczenia się, umiejętność przeżywania, komunikowania oraz rozumienia emocji, poziom mentalizacji i funkcjonowania refleksyjnego, a także zdolność do różnicowania i integracji tożsamości. Ponadto analizie podlega jakość budowania relacji interpersonalnych i intymnych, zdolność regulacji poczucia własnej wartości, głębia doświadczania wewnętrznego, poziom kontroli i regulacji impulsów oraz charakter funkcjonowania obronnego. PDM-2 uwzględnia również elastyczność i odporność psychiczną, zdolność do samoobserwacji, stopień rozwinięcia wewnętrznych standardów i ideałów oraz umiejętność nadawania życiu sensu i celu. Tak ujęty opis osobowości ma charakter dynamiczny i jakościowy, co pozwala na stworzenie wielowymiarowego profilu funkcjonowania pacjenta.

W klinicznej diagnozie psychologicznej zaburzeń osobowości opartej na modelu PDM-2 podkreśla się znaczenie oceny funkcjonowania psychicznego dokonywanej w skali 1-5 w odniesieniu do dwunastu zdolności psychicznych. Obejmują one: regulację uwagi i uczenia się; przeżywanie, komunikowanie i rozumienie emocji; mentalizację i funkcjonowanie refleksyjne; różnicowanie i integrację tożsamości; zdolność budowania relacji i intymności; regulację poczucia własnej wartości i jakości doświadczenia wewnętrznego; kontrolę i regulację impulsów; funkcjonowanie mechanizmów obronnych; mechanizmy adaptacyjne, sprężystość psychiczną i wytrzymałość; zdolność do samoobserwacji; sposób konstruowania i wykorzystywania wewnętrznych standardów i ideałów; zdolność do nadawania sensu i celu własnym działaniom. Uzyskany wynik ogólny pozwala na określenie profilu funkcjonowania psychicznego badanej osoby oraz przypisanie jej do jednej z siedmiu kategorii poziomu funkcjonowania psychicznego, które korespondują z poziomem organizacji osobowości: neurotycznym, borderline lub psychotycznym. W diagnostyce zaburzeń osobowości, wśród klinicznych wskaźników istotnych z perspektywy psychologicznej i psychiatrycznej, szczególną uwagę zwraca się na rozpoznanie i wstępną ocenę takich czynników, jak:

• poziom struktury osobowości – obejmujący m.in. opis specyfiki zachowanej tożsamości (zdolność do postrzegania siebie w sposób złożony, stabilny i adekwatny) oraz zdolność do różnicowania i integracji elementów tożsamości
• poziom zdolności do budowania relacji, opartej na umiejętności budowania więzi i intymności; opis wzorca nawiązywanej więzi przez pacjenta – zdolności do podtrzymywania intymnych, stabilnych i satysfakcjonujących relacji z otoczeniem społecznym
• opis dominujących mechanizmów obronnych (rozpoznanie, czy dominują mechanizmy z poziomu psychotycznego struktury osobowości: projekcja urojeniowa, zaprzeczenie psychotyczne, zniekształcenia psychotyczne; czy dominują mechanizmy obronne z poziomu struktury osobowości borderline: identyfikacja projekcyjna, idealizacja/dewaluacja, zaprzeczenie, acting out; czy też dominują mechanizmy obronne z poziomu struktury osobowości neurotycznej: wyparcie, reakcja upozorowana, intelektualizacja, przemieszczenie, anulowanie)
• opis zasobów i siły ego, tzw. dojrzałych mechanizmów obronnych (antycypacja, sublimacja, stłumienie, altruizm i humor) charakteryzujących osoby zdrowe, tj. nieujawniające objawów psychopatologicznych wymagających pomocy psychologicznej i leczenia
• charakterystyka profilu funkcjonowania psychicznego osoby diagnozowanej, m.in. poziomu stabilności i prawidłowości w rozwoju procesów poznawczych, tzn. zdolności do regulacji uwagi i uczenia się, zdolności do regulacji emocji i kontroli impulsów, zdolności do przeżywania, komunikowania i rozumienia emocji, zdolności do mentalizacji i refleksji.

W praktyce klinicznej podejście psychodynamiczne w diagnozie umożliwia formułowanie trafniejszej konceptualizacji psychoterapeutycznej oraz dobór bardziej spersonalizowanych i adekwatnych strategii leczenia. W literaturze wskazuje się, że modele diagnostyczne zaburzeń osobowości – ICD-11, DSM-5 AMPD i PDM-2 – różnią się zakresem stosowanych wskaźników i strategii, jednak w wielu aspektach wzajemnie się uzupełniają, tworząc spójny i komplementarny obraz kliniczny specyficznych zaburzeń osobowości.

Porównanie wskaźników diagnostycznych w trzech omawianych modelach podsumowano w tabeli 2.

Tabela 2. Analiza porównawcza modeli diagnozy zaburzeń osobowości: ICD-11, DSM-5 AMPD i PDM-2 (oprac. własne na podstawie literatury przedmiotu)

Psychologiczne wskaźniki i strategie diagnostyczne rozpoznawania specyficznych zaburzeń osobowości – wybrane aspekty istotne z perspektywy diagnozy psychologicznej oraz psychiatrycznej

Badanie kliniczne pacjenta z podejrzeniem lub rozpoznaniem specyficznego zaburzenia osobowości służy nie tylko klasyfikacji objawów i rozpoznaniu nozologicznemu (medyczna i psychologiczna diagnoza różnicowa), lecz także umożliwia identyfikację czynników osobowościowych, środowiskowych i neuropsychologicznych, które mogą wpływać na rozwój i utrzymywanie się nieprawidłowych wzorców funkcjonowania (psychologiczna diagnoza strukturalno-funkcjonalna). Ponadto dostarcza informacji niezbędnych do zaplanowania dalszych oddziaływań diagnostyczno-terapeutycznych, w tym oceny adekwatnych form leczenia psychoterapeutycznego i/lub farmakologicznego (medyczna i psychologiczna diagnoza prospektywna).

James Morrison (2016 r.) podkreśla, że proces diagnozy zaburzeń osobowości wymaga systematycznej oceny kilku kluczowych wskaźników klinicznych. Po pierwsze, należy zwrócić uwagę na czas trwania objawów – muszą one występować od okresu wczesnej dorosłości, a w przypadku osobowości antyspołecznej ich początek powinien być widoczny już przed 15 r.ż. Stabilność objawów warto potwierdzić, sięgając do informacji od osób trzecich, które obserwowały pacjenta na różnych etapach życia. Drugim krokiem jest ocena wpływu objawów na codzienne funkcjonowanie. Zaburzenia osobowości zazwyczaj dezorganizują kilka obszarów jednocześnie, w tym życie społeczne, zawodowe i osobiste, powodując przewlekłe trudności adaptacyjne. Morrison zaleca także, aby zidentyfikować dominujący wzorzec cech, czyli najbardziej wyraziste i konsekwentne aspekty zachowania pacjenta, które można następnie porównać z opisami klinicznymi poszczególnych zaburzeń osobowości. Istotne jest również wykluczenie innych zaburzeń psychicznych, które mogą prowadzić do wtórnych zmian w funkcjonowaniu osobowości (np. epizodów psychotycznych lub zaburzeń nastroju). Badacz rekomenduje także, by podczas oceny sprawdzić obecność co najmniej dwóch trwałych problemów funkcjonalnych z czterech obszarów: poznawczego (np. zniekształcony obraz siebie i innych), afektywnego (np. niestabilność emocjonalna), interpersonalnego (np. chroniczne trudności w relacjach) oraz w zakresie kontroli impulsów (np. impulsywne, ryzykowne zachowania). W praktyce klinicznej często zdarza się, że pacjenci spełniają kryteria więcej niż jednego zaburzenia osobowości, dlatego warto zwracać uwagę na konieczność rozważenia diagnozy mieszanej lub zaburzeń współwystępujących. Na końcu należy pamiętać o przejrzystym zapisie diagnozy, który powinien obejmować zarówno rozpoznane zaburzenia osobowości, jak i inne współwystępujące zaburzenia psychiczne.

Z perspektywy autorów artykułu skuteczne strategie diagnostyczne w rozpoznawaniu specyficznych zaburzeń osobowości powinny szczególnie opierać się na integracji danych uzyskiwanych metodami niestandaryzowanymi, takimi jak swobodny wywiad kliniczny lub obserwacja zachowania pacjenta, z wynikami uzyskanymi przy użyciu metod standaryzowanych, w tym testów psychologicznych, które pozostają domeną psychologii klinicznej. Konieczność łączenia tych podejść wynika z ich komplementarności: wywiad i obserwacja pozwalają uchwycić unikalny obraz pacjenta, jego narrację, dynamikę relacyjną oraz subtelne przejawy cech osobowości, natomiast narzędzia psychometryczne dostarczają obiektywnych i normatywnych wskaźników, które zwiększają rzetelność diagnozy. W ten sposób zmniejsza się ryzyko błędów diagnostycznych. Wywiad diagnostyczny bywa podatny na subiektywizm diagnosty, a testy, choć obiektywne, mogą nie oddawać pełnego kontekstu przeżyć oraz psychopatologii pacjenta. Ich integracja umożliwia z jednej strony ocenę jakościowych aspektów funkcjonowania, takich jak reakcje emocjonalne, styl radzenia sobie czy mechanizmy obronne, a z drugiej – strukturalną analizę poziomu organizacji osobowości, nasilenia cech patologicznych i odchyleń od normy populacyjnej.

Współczesne standardy diagnostyczne, zawarte w DSM-5 lub ICD-11, jednoznacznie podkreślają, że rozpoznanie zaburzeń osobowości wymaga zarówno oceny poziomu funkcjonowania osobowości, jak i jej patologicznych cech, co możliwe jest wyłącznie w ramach diagnozy multimodalnej. Integracja metod niestandaryzowanych i standaryzowanych (tab. 3) stanowi zatem fundament trafnej, rzetelnej i użytecznej klinicznie diagnozy, która odzwierciedla zarówno to, jak pacjent przeżywa i działa, jak i to, w jakim stopniu jego funkcjonowanie odbiega od normy.

Tabela 3. Zestawienie wybranych metod psychologicznych dotyczących pomiaru wskaźników zaburzeń osobowości (oprac. własne na podstawie literatury przedmiotu)

Charakterystyka podstawowych błędów popełnianych podczas diagnostyki i rozpoznawania zaburzeń osobowości

Proces diagnostyczny w obszarze zaburzeń osobowości jest szczególnie złożony i podatny na różnego rodzaju błędy, które mogą prowadzić do nieprawidłowych wniosków klinicznych oraz nieadekwatnych decyzji terapeutycznych. Współczesne opracowania oraz doświadczenia kliniczne autorów wskazują na kilka powtarzających się źródeł pomyłek diagnostycznych, które należy świadomie minimalizować.

Brak uwzględnienia stanu biomedycznego pacjenta

Jednym z najczęstszych błędów jest nieuwzględnienie stanu somatycznego i neurologicznego pacjenta. Niewłaściwe lub zbyt późne rozpoznanie chorób metabolicznych, neurodegeneracyjnych oraz innych przewlekłych schorzeń somatycznych może prowadzić do mylnej interpretacji objawów jako cech osobowości patologicznej. Podobne ryzyko niesie brak weryfikacji wpływu stosowanej farmakoterapii i jej działań niepożądanych na zachowanie pacjenta. Diagnostyka psychologiczna i psychiatryczna powinna być zawsze uzupełniona badaniem stanu somatycznego, które pozwala wykluczyć przyczyny somatyczne i neurologiczne zmian w funkcjonowaniu osobowości.