Gastroenterologia

Ostre krwawienia nieżylakowe z górnego odcinka przewodu pokarmowego

dr n. med. Agnieszka Rogowska1,2
lek. Anna Solarska-Półchopek2

1Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

2Klinika Gastroenterologii Onkologicznej, Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Adres do korespondencji: dr n. med. Agnieszka Rogowska, Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej, Centum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, ul. Roentgena 5, 02-781 Warszawa, e-mail: arogowska@coi.pl

  • Zasady postępowania wstępnego z pacjentem z ostrym krwawieniem nieżylakowym z górnego odcinka przewodu pokarmowego
  • Podawanie płynów, leczenie krwiozastępczne, farmakoterapia – co i w jakiej kolejności należy zastosować?
  • Interwencje endoskopowe – kiedy należy je podjąć, a w jakich sytuacjach od nich odstąpić?

Opis przypadku

56-letnia kobieta zgłosiła się w godzinach wieczornych na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) z powodu zasłabnięcia bez utraty przytomności w miejscu pracy. W wywiadzie zebranym przy przyjęciu zgłasza, że od kilku dni ma bardzo ciemne stolce. Zgłasza także bóle w nadbrzuszu, które od kilku tygodni się nasiliły, choć bóle brzucha o różnym charakterze występowały okresowo już wcześniej. Towarzyszyły one zwłaszcza sytuacjom stresowym i przypisywano im charakter czynnościowy.

Ponadto pacjentka ma nadciśnienie tętnicze oraz chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa, która w ostatnim czasie jest przyczyną istotnych dolegliwości bólowych oraz stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Neguje występowanie choroby niedokrwiennej serca, chorób wątroby i nerek oraz stosowanie leków przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych. Ciśnienie tętnicze przy przyjęciu – 100/60 mmHg, czynność serca – 102/min. W badaniu per rectum uwidoczniono smolisto zabarwiony stolec na rękawiczce.

Na SOR wykonano badania laboratoryjne, w których stwierdzono stężenie hemoglobiny – 9,1 g/dl (norma: 11,5-16 g/dl), liczbę krwinek czerwonych – 3,4 mln/µl (norma: 3,9-5,6 mln/µl), stężenie azotu mocznika – 7,1 mmol/l (norma: 1,8-7,1 mmol/l).

Po ocenie pacjentki w skali Glasgow-Blatchford (13 punktów) podjęto decyzję o hospitalizacji oraz wykonaniu diagnostyki endoskopowej. W pierwszej kolejności rozpoczęto resuscytację płynową. Pacjentka otrzymała 1000 ml NaCl o stężeniu 0,9% i 500 ml roztworu Ringera z mleczanem. Nie przetaczano masy erytrocytarnej. Uzyskano wzrost ciśnienia tętniczego do ok. 115/70 mmHg oraz zwolnienie czynności serca do ok. 78/min. W oczekiwaniu na interwencję endoskopową podano dożylnie 80 mg esomeprazolu w bolusie i następnie we wlewie z prędkością 8 mg/godz. Zaplanowano wykonanie gastroskopii rano kolejnego dnia.

Stwierdzono w niej cechy przebytego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego pod postacią fusowatej treści w żołądku i opuszce dwunastnicy. Po jej odpłukaniu uwidoczniono owrzodzenie w opuszce dwunastnicy z przytwierdzonym skrzepem, który w trakcie endoskopii usunięto, uwidaczniając sterczące naczynie w dnie owrzodzenia, co pozwoliło oszacować krwawienie w skali Forresta na IIa. Naczynie to skoagulowano. Podczas gastroskopii pobrano wycinki na test ureazowy, który wypadł ujemnie. Nie obserwowano nawrotu krwawienia. Nie wykonywano kontrolnej gastroskopii.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Przyczyny krwawienia nieżylakowego

Ostre krwawienia nieżylakowe z górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP) są przyczyną około 300 tys. hospitalizacji rocznie w Stanach Zjednoczonych i stanowią [...]

Postępowanie wstępne

Podczas zbierania wywiadu należy zwrócić uwagę na:

Resuscytacja i stabilizacja chorego

Stanowi kluczowy, pierwszy etap w leczeniu ostrego nieżylakowego krwawienia z GOPP.

Ocena ryzyka

Skala Glasgow-Blatchford (G-B) przedstawiona w tabeli 2 stratyfikuje pacjentów pod kątem potrzeby i optymalnego czasu wykonania endoskopii oraz możliwości wypisania ze [...]

Leczenie farmakologiczne

ESGE zaleca, aby chorym oczekującym na interwencję endoskopową podać inhibitor pompy protonowej (IPP):

Sonda żołądkowa i intubacja dotchawicza

Wytyczne nie zalecają zakładania sondy dożołądkowej u chorych z ostrym, nieżylakowym krwawieniem z GOPP.

Leczenie endoskopowe

Leczenie endoskopowe powinno być przeprowadzone po skutecznej resuscytacji płynowej. Powszechnym błędem jest pospieszne, a często jak najszybsze kierowanie chorego na badanie [...]

Postępowanie po endoskopii

Pacjenci po terapii endoskopowej krwawienia oraz z przytwierdzonym skrzepem do miejsca krwawienia, którzy nie wymagali leczenia endoskopowego, powinni mieć prowadzone leczenie [...]

Leki przeciwkrzepliwe lub przeciwpłytkowe u pacjentów z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego występuje rocznie u 1-4% pacjentów przyjmujących doustne leki przeciwkrzepliwe.

Podsumowanie

W postępowaniu z chorym z ostrym nieżylakowym krwawieniem z przewodu pokarmowego należy pamiętać, że jest to stan potencjalnie zagrażający życiu. Procesy [...]