prof. dr hab. n. med. Sławomir Chlabicz

Wytyczne Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) podlegają corocznej aktualizacji i ułatwiają dostosowanie postępowania w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP) do najnowszego stanu wiedzy. Wytyczne GOLD 2020 doprecyzowały definicję zaostrzenia POChP poprzez bardziej szczegółowe opisanie alternatywnych rozpoznań i sugerowanych badań dodatkowych, ale nie zmieniły istotnie zasad postępowania terapeutycznego¹.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc to najczęstsze przewlekłe schorzenie układu oddechowego. Typowo jest rozpoznawana u osób po 40 r.ż. z wieloletnią ekspozycją czynną lub bierną na dym tytoniowy. W obrazie klinicznym zwykle obserwujemy duszność (początkowo wysiłkową, później również spoczynkową), przewlekły kaszel (może występować tylko okresowo) i odkrztuszanie plwociny. Warunkiem niezbędnym do rozpoznania jest wykonanie badania spirometrycznego, w którym wartość wskaźnika FEV₁/FVC po podaniu krótko działającego leku rozkurczającego oskrzela (np. 400 μg salbutamolu) wynosi <70% lub alternatywnie wartości FEV₁/FVC są poniżej tzw. dolnej granicy normy (LLN – lower limits of normal). Istotną częścią naturalnego przebiegu POChP są zaostrzenia.

Zaostrzenie POChP – definicja

Zaostrzenie POChP jest definiowane przez GOLD 2020 jako nagłe nasilenie objawów ze strony układu oddechowego wymagające zmiany leczenia. Zwykle jest to nasilenie duszności, kaszlu, zwiększenie ilości i/lub zmiana charakteru odkrztuszanej plwociny. Zmiany te powinny wykraczać poza normalną zmienność z dnia na dzień. Inne objawy, które mogą występować w zaostrzeniu POChP, to uczucie zmęczenia, ucisku w klatce piersiowej.

Z praktycznego punktu widzenia zaostrzenie należy przede wszystkim podejrzewać u osoby z rozpoznanym POChP, u której doszło do pogorszenia dolegliwości ze strony układu oddechowego.

W badaniu fizykalnym można obserwować przyspieszony oddech, pracę pomocniczych mięśni oddechowych, a osłuchowo można stwierdzić wydłużony wydech, świsty, furczenia.

Zaostrzenie POChP jest rozpoznaniem klinicznym i nie wymaga badań dodatkowych w celu potwierdzenia rozpoznania. Objawy trwają zwykle 7-10 dni, ale czasem mogą się przedłużać i po 8 tygodniach u 20% chorych nie następuje powrót do stanu sprzed zaostrzenia.

Przyczyny zaostrzeń POChP

Za najczęstsze przyczyny zaostrzeń uważa się infekcje wirusowe i bakteryjne, zanieczyszczenie powietrza, odstawienie leków. Częste zaostrzenia (2 lub więcej w ciągu roku) są niekorzystnym czynnikiem prognostycznym. Najważniejszym czynnikiem pozwalającym na przewidywanie wystąpienia zaostrzeń jest wywiad w kierunku wcześniej występujących zaostrzeń (liczba epizodów w poprzedzających 12 miesiącach).

Różnicowanie

Ponieważ objawy występujące w zaostrzeniach nie są swoiste dla POChP, wymagają różnicowania z innymi przyczynami i odpowiedniego doboru badań dodatkowych (tab. 1). Współwystępowanie z POChP innych chorób jest częste, co dodatkowo podkreśla znaczenie diagnostyki różnicowej.

Tabela 1. Różnicowanie zaostrzeń POChP i proponowane badania dodatkowe wg GOLD 2020

Tabela 2. Podział zaostrzeń POChP

Klasyfikacja zaostrzeń/ocena nasilenia

Zaostrzenia POChP wg GOLD 2020 dzielimy na lekkie, umiarkowane i ciężkie (tab. 2). Klasyfikacja ta jest mało przydatna w podejmowaniu decyzji terapeutycznych, ponieważ podział opiera się na zastosowanym leczeniu zaostrzenia.

Na ciężkie zaostrzenie wskazują: nasilona duszność, przyspieszony oddech >25/min, używanie mięśni dodatkowych, mówienie krótkimi zdaniami, sinica, splątanie, narastanie obrzęków obwodowych, saturacja O₂ krwi włośniczkowej <90%.