Opis przypadku

Pacjentka 85-letnia z cukrzycą typu 2 została przyjęta do szpitala z powodu pogorszenia stanu psychicznego i utraty apetytu. Przy przyjęciu chora była nieprzytomna, w badaniu przedmiotowym: masa ciała 50 kg, ciśnienie tętnicze 80/60 mmHg, tętno 96/min, temperatura ciała 38,1°C, suchość błon śluzowych i utrata napięcia skóry. W badaniach laboratoryjnych: glikemia 1340 mg/dl, [Na⁺] 160 mmol/l, [K⁺] 3,6 mmol/l, [HC0_3-] 24 mmol/l, mocznik 60 mg/dl, kreatynina 2,4 mg/dl oraz leukocyturia.

U pacjentki rozpoznano zespół hiperglikemiczno-hiperosmolalny. Do znacznego odwodnienia doszło na skutek indukowanej hiperglikemią diurezy osmotycznej. Dodatkowo przyczyniła się do tego gorączka w przebiegu zakażenia układu moczowego i zmniejszona objętość przyjmowanych płynów związana z redukcją pragnienia u osoby w podeszłym wieku.

Obliczona całkowita osmolarność osocza wynosiła 404 mOsm/l [N = 2 × [Na⁺](mmol/l) + glukoza (mmol/l) + mocznik (mmol/l)], natomiast jego efektywna osmolarność, w głównej mierze zależna od stężenia chlorku sodu i glukozy, wynosiła 394 mOsm/l. Niedobór płynów w organizmie był znacznie większy niż 3,2 l, obliczone na podstawie stężenia sodu i należnej całkowitej zawartości wody w organizmie (TBW) [niedobór płynów = TBW × ([stężenie sodu w surowicy - 140]/140), gdzie TBW u starszych kobiet = 0,45 × należna masa ciała (kg)].

Większy niż obliczony na podstawie wzoru niedobór płynów wynika z faktu, że na każde 100 mg/dl wzrostu stężenia glukozy następuje redukcja stężenia sodu o 1,6 mmol/l, spowodowana redystrybucją wody wewnątrzkomórkowej do płynu zewnątrzkomórkowego. Gdyby stężenie glukozy pozostawało prawidłowe, stężenie sodu u pacjentki wynosiłoby: ({[1340 mg/dl - 100 mg/dl]/100}× 1,6) + 160 mmol/l = 180 mmol/l.

W leczeniu, z uwagi na współistnienie odwodnienia i hipowolemii, rozpoczęto natychmiastowe wyrównywanie niedoboru płynu pozakomórkowego 0,9% roztworem NaCl do czasu uzyskania prawidłowego ciśnienia tętniczego krwi, a następnie znacznie wolniej korygowano odwodnienie płynami hipotonicznymi. Ponadto równocześnie rozpoczęto dożylną insulinoterapię, wyrównywano niedobory potasu i wdrożono antybiotykoterapię empiryczną.

Strategia płynoterapii polega najpierw na przywróceniu prawidłowego ciśnienia krwi. W początkowej infuzji należy podawać 0,9% roztwór soli fizjologicznej w celu zwiększenia objętości zewnątrzkomórkowej. W drugim etapie płynoterapii należy stopniow...