dr n. med. Tomasz Lübek

prof. dr hab. n. med. Adam Nogalski

Urazy kręgosłupa są stosunkowo rzadkie, ich częstość występowania wynosi około 30 na 1 mln mieszkańców, jednak ich konsekwencje, szczególnie w przypadku współistniejących obrażeń rdzenia kręgowego, łączą się z bardzo poważnymi następstwami zdrowotnymi. Związane jest to z dużymi kosztami leczenia i rehabilitacji, a także trwałą utratą zdolności do pracy i niejednokrotnie z koniecznością stałej opieki. Ponad połowę stanowią obrażenia odcinka szyjnego, które są 5-6-krotnie częstsze u mężczyzn. Około 14% ogólnej liczby obrażeń kręgosłupa wiąże się z uszkodzeniem rdzenia kręgowego, w przypadku odcinka szyjnego ten odsetek zbliża się do 40%¹.

Opis przypadku 1

Na oddział chirurgii urazowej został przyjęty 36-letni mężczyzna po skoku na główkę do płytkiej wody. W badaniu wstępnym na miejscu zdarzenia stwierdzono drętwienia kończyn górnych, ból przy badaniu palpacyjnym okolicy karku i wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych. Ze względu na mechanizm urazu i zgłaszane dolegliwości założono kołnierz szyjny, następnie ułożono pacjenta na desce, zastosowano stabilizatory boczne i pasy. Mężczyznę przewieziono na SOR, zgłaszając po drodze rodzaj powstałych obrażeń. Na SOR-ze dokonano ponownej oceny neurologicznej, nie stwierdzono niedowładów, tor oddechowy był prawidłowy. Ze względu na obecność dolegliwości bólowych i parestezje w kończynach górnych wykonano tomografię komputerową (TK) 3D. W wyniku badania stwierdzono wieloodłamowe niestabilne złamanie kręgu C7, dlatego w celu kwalifikacji do leczenia operacyjnego wykonano także rezonans magnetyczny (MR) (ryc. 1). Po zabiegu operacyjnym (ryc. 2) pacjenta wypisano do domu bez zaburzeń neurologicznych.

Rycina 1. MR – wieloodłamowe niestabilne złamanie kręgu C7 bez cech uszkodzenia rdzenia kręgowego

Rycina 2. TK – wynik po leczeniu operacyjnym

Opis przypadku 2

Do kobiety w wieku 80 lat po upadku z własnej wysokości wezwano pogotowie ratunkowe. Na miejscu zdarzenia stwierdzono ranę skóry głowy okolicy czołowej, wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych i miernie nasilone dolegliwości bólowe karku przy badaniu palpacyjnym. Mimo niskoenergetycznego mechanizmu urazu ze względu na wiek pacjentki zadecydowano o zastosowaniu unieruchomienia kręgosłupa szyjnego kołnierzem ortopedycznym, natomiast nie zastosowano deski ortopedycznej ani stabilizatorów bocznych. Pacjentkę przewieziono na SOR, zgłaszając po drodze rodzaj powstałych obrażeń. W szpitalu dokonano ponownej oceny neurologicznej. Nie stwierdzono zaburzeń neurologicznych, tor oddechowy był prawidłowy. Wykonano RTG czaszki i kręgosłupa szyjnego w dwóch projekcjach – tylno-przedniej (PA) i bocznej (ryc. 3). Ze względu na widoczne złamanie łuku kręgu C1 wykonano także TK, w której uwidoczniono niestabilne wieloodłamowe złamania przedniego i tylnego łuku kręgu C1 oraz złamanie zęba obrotnika bez uszkodzeń rdzenia kręgowego (ryc. 4). Po konsultacji neurochirurgicznej pacjentkę zakwalifikowano do leczenia zachowawczego w ortezie szyjno-piersiowej. Kobietę wypisano do domu bez zaburzeń neurologicznych.

Rycina 3. RTG – złamanie łuku kręgu C1

Rycina 4. TK – niestabilne wieloodłamowe złamania przedniego i tylnego łuku kręgu C1 oraz złamanie zęba obrotnika

Omówienie

Kręgosłup szyjny jest strukturą anatomiczną umożliwiającą ruchomość niezbędną do spełniania jego funkcji². Relatywnie słabe wzmocnienie gorsetem mięśniowym i delikatne struktury kostne sprawiają jednak, że przy gwałtownym przekazywaniu energii stosunkowo łatwo dochodzi do przekroczenia wytrzymałości poszczególnych elementów więzadłowych lub kostnych, a niekiedy również rdzenia kręgowego.

Do uszkodzeń najczęściej dochodzi w mechanizmie skrętnym, nadmiernego zgięcia lub wyprostu bądź też kompresji, które występują przy typowych mechanizmach urazu, takich jak wypadki komunikacyjne, upadki z wysokości czy też urazy sportowe. Obrażenia szyjnego odcinka kręgosłupa, szczególnie w momencie uszkodzenia rdzenia kręgowego, mają najpoważniejsze konsekwencje. W wypadkach komunikacyjnych najczęstszy jest mechanizm tzw. smagnięcia biczem (whiplash), w którym po uderzeniu w tylną część pojazdu następuje gwałtowny wyprost kręgosłupa, a następnie jego zgięcie, często ze współistniejącym uderzeniem głową o kierownicę lub przednią szybę, a w przypadku dobrze działających pasów bezpieczeństwa – brodą o mostek. Skutki tego urazu są szczególnie poważne przy braku lub złym ustawieniu zagłówków w samochodzie. Z kolei podczas skoków do wody przy zbyt małej głębokości dochodzi do gwałtownego zgięcia kręgosłupa, często skutkującego zwichnięciem. Jeśli dochodzi do urazu rdzenia kręgowego, następstwa neurologiczne zależą od poziomu uszkodzenia i masywności uszkodzenia włókien nerwowych, począwszy od śladowych dolegliwości bólowych przez zaburzenia czucia do tetraplegii lub porażenia mięśni oddechowych czy w ostateczności do zgonu (tab. 1)^3-5.

Tabela 1. Zaburzenia neurologiczne w zależności od poziomu uszkodzenia

W związku z potencjalnie śmiertelnymi obrażeniami okolicy szyjnej kręgosłupa, jak również możliwością bardzo dużej dysfunkcji w przypadku uszkodzeń szyjnej części rdzenia kręgowego właściwe zabezpieczenie przed wystąpieniem wtórnych uszkodzeń na miejscu zdarzenia, w czasie transportu i na szpitalnym oddziale ratunkowym może mieć kluczowe znaczenie dla dalszych losów poszkodowanego. Niestety dane epidemiologiczne wskazują, że w 3-25% przypadków dochodzi do wtórnych uszkodzeń rdzenia kręgowego². Przez wiele lat przyjętym sposobem postępowania było zakładanie kołnierza ortopedycznego na szyjny odcinek kręgosłupa i deski ortopedycznej ze stabilizatorami w przypadku niemal każdego pacjenta po urazie. Z czasem jednak pojawiły się doniesienia o negatywnych skutkach takiego postępowania. Zwiększyła się liczba badań, których wyniki wskazywały na lepsze wyniki leczenia, jeżeli unikało się niepotrzebnego unieruchamiania, a także dowodzących negatywnych konsekwencji stosowania zaopatrzenia ortopedycznego. Na początku 2013 r. został opublikowany dokument rekomendujący stosowanie kołnierzy i desek jedynie w uzasadnionych, popartych obrazem klinicznym przypadkach^3,4. Na podstawie wyników tych badań zostały wprowadzone nowe rekomendacje i algorytmy postępowania, określające wskazania do zastosowania unieruchomienia kręgosłupa szyjnego zarówno w oparciu o ocenę mechanizmu urazu, jak i wstępną ocenę neurologiczną oraz wynik badania fizykalnego³. W sytuacjach, w których mechanizm urazu wyklucza uszkodzenie kręgosłupa, nie ma potrzeby stosowania jakiegokolwiek unieruchomienia.