Tabela 2. Schemat antybiotykoterapii w poronieniu septycznym wg wytycznych American College of Obstetrics and Gynecology

Postępowanie w poronieniu septycznym

Postępowanie w poronieniu a priori septycznym jest zgoła odmienne. W przypadku stwierdzenia u ciężarnej ropnej wydzieliny z kanału szyjki, tkanek zarodka bądź trofoblastu w badaniu USG, podniesionej ciepłoty ciała, leukocytozy z przesunięciem rozmazu (neutrofile >84%) czy wzrostu CRP konieczne jest rozpoczęcie leczenia dożylnego antybiotykiem o szerokim spektrum działania (tab. 2). Patogeny, które najczęściej prowadzą do szoku septycznego, to szczepy Clostridium perfringens, streptokoki grupy A i Escherichia coli¹⁰. W celu dokładnej identyfikacji zagrożenia należy przed rozpoczęciem leczenia pobrać posiew z kanału szyjki macicy. Z uwagi na słabą penetrację antybiotyku do tkanek martwiczych w jamie macicy skuteczność leczenia można zapewnić jedynie w przypadku szybkiej ewakuacji tkanek. W odróżnieniu od niepowodzenia farmakologicznej indukcji poronienia zatrzymanego w przypadku poronienia septycznego nie zaleca się łyżeczkowania jamy macicy, ale odessanie materiału za pomocą aparatu próżniowego^11,12. Powoduje to mniejszy uraz naczyń oraz zmniejsza ryzyko przedostania się toksyn i kolonii bakteryjnych do krwiobiegu. Należy też pamiętać, że zarówno ciąża, jak i proces zapalny w jamie macicy powodują, iż jej ściany są znacznie przekrwione i rozpulchnione. Zabieg wykonany miękkim ssakiem zmniejsza także ryzyko urazu macicy i następowego krwotoku do jamy otrzewnej. Po zabiegu należy kontynuować antybiotykoterapię co najmniej przez 10 dni, aby uniknąć ryzyka wzrostu szczepów wielolekoopornych. W przypadku braku efektu leczenia i pogarszania się stanu pacjentki ostatecznością jest wykonanie histerektomii, definitywnie usuwającej źródło infekcji z organizmu¹².

Opieka nad pacjentką po przebytym poronieniu septycznym nie kończy się wraz z zakończeniem antybiotykoterapii i wypisem ze szpitala. Intensywny proces zapalny oraz zabieg ewakuacji tkanek martwiczych z jamy macicy może skutkować jej zarośnięciem i upośledzonym odpływem krwi w czasie miesiączki (hematometra) lub niepłodnością wtórną. Każdą pacjentkę należy skontrolować mniej więcej po 3-4 tygodniach; trzeba wtedy wykonać badanie USG i w razie konieczności kolejny zabieg udrażniający odpływ krwi z jamy macicy. W przypadku pacjentek aktywnie starających się o kolejną ciążę po 3-6 miesiącach antykoncepcji należy wykonać histeroskopię bądź sonohisterosalpingografię (sono-HSG), oceniające ewentualne zrosty. Histeroskopia, mimo że bardziej inwazyjna, wydaje się w tym przypadku rozsądniejszym wyborem, ponieważ może być procedurą diagnostyczno-terapeutyczną.

Intensywny proces zapalny w miednicy mniejszej może być także przyczyną zrostów w obrębie jajowodów. Powoduje to nie tylko ograniczenie możliwości naturalnego zapłodnienia, ale także zwiększa ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej, będącej kolejnym ciężkim położniczym stanem zagrożenia życia. W celu oceny ryzyka tych powikłań można wykonać ultrasonograficzne kontrastowanie jajowodów (HyCoSy) bądź dokonać histerolaparoskopowej oceny ich drożności.

Na wypadek krwotoku należy:

• u każdej pacjentki w ciąży oznaczyć grupę krwi
• w przypadku samoistnego poronienia całkowitego, bez silnych dolegliwości bólowych, przed 12 tygodniem ciąży można odstąpić od podawania immunoglobuliny anty-D
• w każdym przypadku poronienia indukowanego farmakologicznie lub zabiegowego podać immunoglobulinę bez oznaczania przeciwciał odpornościowych.

Schemat postępowania w poronieniu septycznym przedstawiono na rycinie 1.

Rycina 1. Schemat postępowania w poronieniu septycznym