Opis przypadku

Pacjent w wieku 66 lat został przywieziony na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) przez zespół ratownictwa medycznego (ZRM) z powodu duszności oraz dolegliwości bólowych klatki piersiowej i barku lewego. Dolegliwości po raz pierwszy pojawiły się 2 dni przed przybyciem na SOR.

Badanie podmiotowe

Pacjent zgłaszał, że pierwszy raz duszność z dolegliwościami bólowymi klatki piersiowej pojawiły się po upadku z własnej wysokości bez utraty przytomności i urazu głowy. Doznał wówczas urazu lewego barku, co spowodowało nasilenie dolegliwości bólowych barku trwające od ok. 3 miesięcy. Pacjent jest bezdomny, nie leczy się z powodu chorób przewlekłych. Nie przyjmuje leków na stałe. Alkoholu nie spożywa od maja 2021 r. (leczenie odwykowe). Zgłaszał problem z nietrzymaniem moczu, mimo to nie korzystał z dalszej diagnostyki ani opieki urologicznej. Dodatkowo zgłosił utratę ok. 15 kg masy ciała w ciągu ostatnich 3 miesięcy. Nie był szczepiony przeciwko COVID-19. Negował uczucie kołatania serca i objawy dyzuryczne.

Badanie przedmiotowe

Pacjent w stanie ogólnym dość dobrym. Przytomny w zachowanym kontakcie słowno-logicznym. Nie gorączkował. Nad polami płucnymi szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy, symetryczny, zaostrzony z pojedynczymi trzeszczeniami nad dolnymi polami płucnymi. Czynność serca miarowa o częstości ok. 80/min, ciśnienie tętnicze 130/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny, w badaniu palpacyjnym bez oporów patologicznych. Perystaltyka słyszalna. Objaw Chełmońskiego ujemny. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Objawy otrzewnowe nieobecne. Obrzęki obwodowe nieobecne. Wyczuwalna woń zaniedbania higienicznego. Pacjenta zacewnikowano i uzyskano odpływ ok. 1300 ml jasnożółtego klarownego moczu – nie stwierdzono cech aktywnego krwawienia z układu moczowego, podobnie z przewodu pokarmowego – w badaniu per rectum brązowy stolec. Przy badaniu lewego stawu barkowego brak cech urazowych, układ kostno-stawowy bez odchyleń.