dr n. med. Tomasz Kłosiewicz

Każdy lekarz, niezależnie od specjalizacji, może stanąć w obliczu konieczności udzielenia pomocy osobie porażonej prądem elektrycznym. Choć ta sytuacja zdarza się rzadko, to jednak jest potencjalnie śmiertelna. U większości chorych obserwuje się niegroźne objawy i obrażenia ciała. Zawsze należy jednak być czujnym i obserwować pacjenta pod kątem wystąpienia zaburzeń rytmu serca, zaburzeń elektrolitowych czy wstrząsu. Kluczowym czynnikiem determinującym przeżycie w najcięższych przypadkach, w których dochodzi do zatrzymania krążenia, jest pierwsza pomoc udzielona jeszcze na miejscu zdarzenia – rozpoczęcie uciskania klatki piersiowej oraz użycie automatycznego defibrylatora. Są to uniwersalne umiejętności każdego lekarza.

Opis przypadku

Do przychodni, w której znajduje się gabinet lekarza pomocy doraźnej, przybiega zdenerwowany młody mężczyzna. Informuje o tym, że jego kolega został porażony prądem i spadł ze słupa energetycznego. Obecnie jest nieprzytomny, nie wiadomo, czy oddycha.

Co w takiej sytuacji powinien zrobić lekarz pracujący w tym miejscu? Krótka informacja wstępna przekazana przez zgłaszającego już na tym etapie zachęca do zadania sobie przez medyka wielu pytań:

• czy mogę opuścić miejsce pracy?
• czy powinienem wchodzić do miejsca, które może być niebezpieczne?
• czy w przypadku nagłego zatrzymania krążenia (NZK) można prowadzić resuscytację krążeniowo-oddechową (RKO), nie mając żadnego sprzętu?

Taki przypadek, mimo bardzo konkretnego przebiegu, może się zdarzyć w praktyce każdego lekarza, niezależnie od stażu pracy, posiadanej specjalizacji i miejsca zatrudnienia. Lekarz decyduje się udać na miejsce zdarzenia, prosząc o pomoc również pielęgniarkę. Z rejestracji zabierają torbę wyjazdową oraz automatyczny defibrylator (AED – automated external defibrillator). Podszedłszy ostrożnie do miejsca zdarzenia, medyk ustala więcej szczegółów dotyczących pacjenta. Poszkodowany to 20-letni mężczyzna, który prawdopodobnie wszedł na słup w celu popełnienia samobójstwa. Wcześniej spożywał alkohol. Koledzy próbowali odwieść go od zamiaru wspinaczki, jednak to im się nie udało. Mężczyzna rażony prądem, spadł ze słupa.

Lekarz podchodzi do poszkodowanego. Sprawdza przytomność przez potrząśnięcie za ramiona, następnie ocenia oddech, obserwując unoszenie się klatki piersiowej. Świadkowie zdarzenia dzwonili już na numer alarmowy 112 – pomoc jest w drodze. Medyk prosi jednak, aby skontaktować się raz jeszcze z dyspozytorem medycznym i przekazać aktualne informacje – przede wszystkim, że chory jest nieprzytomny i nie oddycha. Instruuje też kolegów poszkodowanego, jak uciskać klatkę piersiową. Jednego z nich prosi, aby wyszedł na ulicę i czekał na karetkę. Młodzi ludzie odbyli niedawno szkolenie z pierwszej pomocy i ćwiczyli uciśnięcia klatki piersiowej na manekinach. Są gotowi pomóc koledze. Pielęgniarka podłącza defibrylator, który zaleca wykonanie wyładowania. Po defibrylacji jeden z mężczyzn uciska klatkę piersiową, natomiast lekarz z pielęgniarką co 30 uciśnięć wykonują 2 wdechy z użyciem worka samorozprężalnego. Po 2 minutach od poprzedniej defibrylacji, zgodnie z zaleceniem defibrylatora, medyk ocenia oznaki krążenia i potwierdza obecność prawidłowego oddechu.

Po mniej więcej 10 minutach od zdarzenia na miejsce dociera zespół ratownictwa medycznego, a chwilę później również straż pożarna. Ratownicy medyczni przejmują opiekę nad pacjentem. Z pomocą strażaków przenoszą pacjenta do karetki. Chory trafia na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) – jest nieprzytomny, ma jednak zachowany własny oddech.

Omówienie

Patomechanizm

Obrażenia ciała spowodowane przez przepływający prąd zależą od wielu czynników, takich jak napięcie, natężenie, opór oraz rodzaj prądu (stały, zmienny) i czas ekspozycji. Prąd stały powoduje zwykle pojedynczy skurcz mięśni, który odrzuca ofiarę od jego źródła. Skutkuje to krótszym czasem ekspozycji, ale większym prawdopodobieństwem wystąpienia towarzyszących obrażeń ciała. Z kolei prąd zmienny wywołuje powtarzalne skurcze mięśni. Często miejscem jego wejścia jest dłoń, a ponieważ zginacze ramienia są silniejsze niż prostowniki, poszkodowany może chwycić źródło, co wydłuża czas kontaktu i nasila miejscowe obrażenia. Na poziomie komórkowym przepływ prądu powoduje uszkodzenie błony komórkowej i zniszczenie komórki, na tkankowym zaś może dodatkowo powstać efekt energii cieplnej, która tworzy się podczas przepływu prądu.

Energia elektryczna zawsze będzie przepływała przez miejsca o najniższym oporze. W ludzkim organizmie małym oporem charakteryzują się nerwy, naczynia krwionośne oraz tkanka mięśniowa, nieco większy opór wykazuje skóra, największy natomiast tkanka tłuszczowa oraz kości. Obrażenia zewnętrzne wynikają przede wszystkim z efektu przejścia prądu przez skórę. Obserwuje się także oparzenia skóry, wynikające ze skokowego przemieszczania się prądu po jej powierzchni, zwłaszcza w okolicy przedramion, łokci i pach. Należy zachować szczególną uwagę podczas badania fizykalnego, ponieważ potencjalnie niewielkie obrażenia zewnętrzne nie korelują z wewnętrznym uszkodzeniem narządów. Zbyt pochopna ocena rozległości obrażeń może stać się przyczyną błędu. W literaturze opisywane są przypadki obustronnego złamania kości udowej oraz złamania kręgosłupa¹. Co więcej, tak jak w omawianym przypadku, istnieje ryzyko obrażeń będących wynikiem urazu wtórnego. U pacjenta z NZK opatrzenie tych obrażeń nie stanowi priorytetu.

Postępowanie wstępne

Stwierdzenie, że każdy lekarz powinien umieć udzielać pierwszej pomocy, jest truizmem. Fakty pokazują jednak, że umiejętności jej udzielania i prowadzenia RKO słabną znacząco, jeśli nie są regularnie powtarzane². Średnia przeżywalność NZK w Europie wynosi 8%, jednak w krajach o szerokim dostępie do AED oraz szkoleń z pierwszej pomocy jest dwukrotnie wyższa³.

W przypadku porażenia prądem bezpieczeństwo miejsca zdarzenia można rozpatrywać w dwójnasób. W pierwszej sytuacji poszkodowany jest w dalszym ciągu podłączony do źródła prądu. Może tak się dziać, gdy skurcz mięśni sprawia, że ręka zaciska się na urządzeniu. Należy wówczas odłączyć zasilanie, najlepiej korzystając z głównego wyłącznika prądu. W sprawnie działającej instalacji powinno zadziałać zabezpieczenie, które odetnie dopływ prądu do uszkodzonego obwodu. Zawsze jednak należy brać pod uwagę nieprawidłowe działanie tego urządzenia i traktować własne bezpieczeństwo za priorytet. W przypadku linii wysokiego napięcia nie ma możliwości odłączenia prądu przez przypadkowych świadków zdarzenia. Niezależnie więc od sytuacji, jeżeli przez ciało poszkodowanego nadal przepływa prąd, nie należy się do niego zbliżać, za to powiadomić służby ratunkowe i czekać na ich przybycie lub wiarygodną informację potwierdzającą odłączenie napięcia. Podobnie się postępuje, gdy przewód wysokiego napięcia jest uszkodzony i leży na ziemi.

W drugim wypadku poszkodowany w wyniku porażenia został odrzucony od źródła zasilania. Zabezpieczenie miejsca zdarzenia polega tu na odłączeniu prądu. Gdy poszkodowany – tak jak w omawianym przypadku, spadł ze słupa i nie dotyka już przewodu, można do niego bezpiecznie podejść.

Rozpoznanie NZK w warunkach pierwszej pomocy opiera się przede wszystkim na ocenie obecności prawidłowego oddechu. Wykazano, że badanie tętna nawet przez medyków jest mało czułą metodą i może prowadzić do błędnej oceny skutkującej niepodjęciem uciśnięć klatki piersiowej u osoby, która ich wymaga. U każdego nieprzytomnego, który nie oddycha prawidłowo, należy zatem rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową⁴. W przypadku nagłego zatrzymania krążenia u dorosłego priorytetem jest wykonywanie wysokiej jakości uciśnięć klatki piersiowej. Powinny być one wykonywane na jej środku w tempie między 100 a 120 uciśnięć na minutę, każdy na głębokość co najmniej 5 cm i nie więcej niż 6 cm. Po każdym odciśnięciu klatka piersiowa powinna całkowicie się zrelaksować⁵. Zapewnienie wysokiej jakości uciśnięć jest kluczowe i zwiększa nawet trzykrotnie szanse na przeżycie. Niemniej utrzymanie wysokiej jakości uciśnięć jest trudne i bardzo męczące nawet dla osób wykonujących te czynności często. Dlatego należy zmieniać osobę uciskającą co 2 minuty lub częściej w przypadku odczuwalnego zmęczenia. Ważne jest więc również regularne ćwiczenie umiejętności RKO z wykorzystaniem metody symulacji medycznej. Taki trening nie tylko podnosi jakość samej resuscytacji, lecz także wpływa korzystnie na efektywność pracy zespołowej⁶.

Kolejnym elementem udzielania pomocy jest szybkie wykonanie defibrylacji w przypadku wystąpienia migotania komór lub częstoskurczu komorowego bez tętna. Ten rytm występuje w 11-37% przypadków NZK i wiąże się z lepszym rokowaniem – pod warunkiem natychmiastowej defibrylacji⁷. Może być ona wykonana przez zespół ratownictwa medycznego. W każdej karetce znajduje się defibrylator. Niemniej wykazano, że każda minuta opóźnienia defibrylacji zmniejsza szanse na wystąpienie powrotu spontanicznego krążenia i przeżycia do czasu wypisu ze szpitala⁸. Dlatego niezwykle ważne jest, aby tam, gdzie jest to możliwe, wprowadzać program publicznego dostępu do defibrylacji.