Należy zwrócić szczególną uwagę na odnotowanie w dokumentacji faktu zastosowania przymusu bezpośredniego oraz co 15-minutowej oceny stanu fizycznego pacjenta przez pielęgniarkę. Formę unieruchomienia lub izolacji zleca lekarz na czas nie dłuższy niż 4 godziny. Następnie może on po osobistym zbadaniu chorego i uzyskaniu opinii psychiatry przedłużyć przymus bezpośredni na następne dwa okresy, z których każdy nie może przekraczać 6 godzin. Jeśli czas jego trwania przekracza 24 godziny, konieczne jest poinformowanie ordynatora/lekarza kierującego oddziałem.

Podczas opieki nad agresywnym pacjentem głównym problemem jest często pojawiająca się niemożność zebrania pełnego wywiadu ze względu na brak współpracy z chorym. Oznacza to, że niekiedy nie da się w pełni odróżnić, na ile zachowanie pacjenta jest wynikiem wpływu SPA, a na ile objawem choroby. Trzeba pamiętać, że zaburzenia psychiczne mogą zostać rozpoznane jedynie po otrzeźwieniu chorego. Bardzo istotne jest wykluczenie stanów zagrożenia życia. Należy wykonać podstawowe badania laboratoryjne, toksykologię oraz – o ile to możliwe – badania obrazowe. Niezwykle przydatny jest wywiad obiektywny zebrany od rodziny lub bliskich pacjenta. Jeśli jego agresywne zachowanie uniemożliwia przeprowadzenie diagnostyki, konieczne jest zastosowanie leczenia doraźnego. Powinno być ono skuteczne oraz bezpieczne dla chorego, czyli powodować jak najmniej działań niepożądanych.

Zastosowanie farmakoterapii

Przy utrudnionej diagnostyce trzeba rozważyć różne opcje terapeutyczne. Ze względu na częste występowanie intoksykacji mieszanej (najczęściej alkohol z dodatkiem innego SPA) najlepszym wyborem jest haloperydol. Zaletą jego stosowania są znikome działania niepożądane, niemniej istnieje ryzyko wystąpienia objawów pozapiramidowych (EPS – extrapyramidal symptoms). Można je zminimalizować stosowaniem małych dawek początkowych – zbyt dużą dawką jest 10 mg haloperydolu (5 mg w populacji starszych osób). Preferowaną drogą jest podanie domięśniowe. W praktyce klinicznej często stosuje się dawki 2,5 mg u seniorów i 5 mg w populacji ogólnej.

Powszechnie wykorzystuje się również benzodiazepiny. Zapewniają one natychmiastowe działanie przeciwlękowe, sedatywne, a przy tym nie wywołują EPS. Niestety, zwiększają ryzyko wystąpienia depresji oddechowej oraz charakteryzują się wysokim potencjałem uzależniającym przy stosowaniu przewlekłym. Bezwzględnie przeciwwskazane jest łączenie benzodiazepin z alkoholem.

Leki z tej grupy można podzielić ze względu na czas działania, w związku z czym wyróżnia się benzodiazepiny o krótkim, pośrednim oraz długim wymiarze działania. Farmaceutykami często stosowanymi w praktyce klinicznej są lorazepam oraz diazepam. Pierwszy jest lekiem o pośrednim wymiarze działania, z czasem półtrwania wynoszącym 10-20 godzin. W Polsce występuje on w postaci doustnej (preferowana droga) lub pozajelitowej (domięśniowo). Dawkowanie jest dobierane indywidualnie do pacjenta. Najczęściej stosuje się 1 mg doustnie 3 × dziennie lub 4 mg domięśniowo doraźnie, nie przekraczając 10 mg dziennie.

Diazepam należy do grupy leków o długim czasie działania, z okresem półtrwania wynoszącym 7-14 godzin. Podobnie jak w przypadku lorazepamu w Polsce dostępny jest w formie doustnej i pozajelitowej. Dawkowanie powinno być uzależnione od stanu pacjenta i nie przekraczać 30 mg dziennie. Diazepam ma również zastosowanie w przypadku objawów nagłego odstawienia alkoholu – wówczas podaje się 10 mg 3-4 × dziennie w ciągu pierwszej doby. Następnie należy zmniejszyć dawkę do 5 mg 3-4 × dziennie. Leczenie powinno trwać najkrótszy możliwy czas.

Ciekawą alternatywą, zwłaszcza dla osób w psychozie, jest octan zuklopentyksolu, który charakteryzuje się 2-3-dniowym czasem działania. Lek ma działanie nie tylko uspokajające, lecz także słabe przeciwpsychotyczne. Dawka jest ustalana indywidualnie w zależności od stanu pacjenta i wynosi 50-150 mg, podawana domięśniowo. Ograniczeniem jest utrudnione miareczkowanie, w związku z czym należy od razu podać dawkę docelową. Efekt leku nie pojawia się bezpośrednio po jego podaniu, dlatego łącznie z zuklopentyksolem można zastosować benzodiazepiny pozajelitowo.

Podsumowanie

Ze względu na różny obraz intoksykacji SPA istotna jest kompletna diagnostyka różnicowa w celu włączenia odpowiedniej terapii. Postępowanie z agresywnym chorym pozostającym pod wpływem substancji psychoaktywnej jest zróżnicowane i zależy od przyczyny. Najistotniejszą kwestią jest zapewnienie bezpieczeństwa zarówno jemu, jak i personelowi medycznemu oraz innym pacjentom. Niekiedy konieczne jest stosowanie środków doraźnych, takich jak przymus bezpośredni, oraz podanie leków doraźnych. W obu przypadkach należy pamiętać o wyborze metody o najmniejszym ryzyku działań niepożądanych dla chorego.