lek. Jan Puchowski

Przypadek 1

Mężczyzna, lat 45, został przywieziony na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) przez zespół ratownictwa medycznego (ZRM) wezwany przez przechodnia. Według relacji świadków pacjent zaczepiał przypadkowe osoby, szarpał się z nimi oraz groził im słownie. Był bardzo wulgarny i niszczył przedmioty znajdujące się na ulicy, dlatego wezwano także policję.

W ramach SOR wykonano badania laboratoryjne oraz obrazowe. W tomografii komputerowej (TK) głowy poza drobnymi zmianami naczyniopochodnymi nie stwierdzono odchyleń. Badania krwi bez istotnych odchyleń, z wyjątkiem etanolemii 2,5‰ (pozostałe badania toksykologiczne ujemne).

Orientacja autopsychiczna prawidłowa, allopsychiczna zaś zaburzona co do daty. Pacjent pobudzony psychoruchowo. Nastrój dysforyczny. Afekt syntymiczny. Chory wulgarny, skracający dystans, groził słownie personelowi. Usuwał wkłucie obwodowe. Funkcje poznawcze w granicach normy. Nie wykazywał cech produkcji psychotycznej. Negował myśli i zamiary samobójcze.

Pacjenta zamonitorowano, rozpoczęto płynoterapię dożylną oraz podano domięśniowo 5 mg haloperydolu. Ze względu na utrzymujące się znaczne pobudzenie, w trakcie którego wyrywał wkłucie obwodowe, konieczne się okazało zastosowanie przymusu bezpośredniego w postaci unieruchomienia czterokończynowego. Po blisko 12 godzinach nastąpiła poprawa stanu ogólnego. Chory nie stanowił już zagrożenia dla swojego zdrowia ani otoczenia, w związku z czym zakończono przymus bezpośredni. Po ustabilizowaniu stanu psychicznego został wypisany z zaleceniami do domu.

Przypadek 2

Kobieta, lat 23, została przywieziona na SOR z powodu zachowań autodestrukcyjnych. Kilka godzin przed przyjęciem spożyła kilka drinków oraz zażyła kokainę. Na skutek przyjętych substancji doszło u niej do znacznego pobudzenia, wzmożonej potliwości oraz napadu lęku. Wówczas pacjentka impulsywnie chwyciła za nóż i dokonała kilkunastu nacięć na skórze przedramienia. Jak stwierdziła, dokonała tego w celu regulacji emocji. W związku z brakiem poprawy wezwała siostrę, która przywiozła ją na SOR. Z wywiadu obiektywnego wynika, że chora w przeszłości dokonywała samookaleczeń oraz wielokrotnie podejmowała próby leczenia w poradni zdrowia psychicznego. Do tej pory nie była hospitalizowana psychiatrycznie.

Pacjentka zorientowana autopsychicznie prawidłowo, zdezorientowana allopsychicznie co do daty i miejsca. Nastrój deklaratywnie obniżony, zgłaszała nasilony lęk. Afekt blady. Napęd psychoruchowy podwyższony. Zaburzenia koncentracji uwagi. Nie wykazywała cech produkcji psychotycznej. W chwili badania negowała myśli i zamiary samobójcze, żałowała dokonanego samookaleczenia.

Na SOR zaopatrzono chirurgicznie ranę. Wykonano badania obrazowe, w których nie wykryto cech krwawienia śródczaszkowego ani innych zmian patologicznych. W laboratoryjnych również nie było istotnych odchyleń. W badaniach toksykologicznych dodatni wynik w kierunku kokainy. Parametry krytyczne: saturacja na oddechu własnym 99%, ciśnienie krwi 149/98 mmHg, częstotliwość rytmu serca 120/minutę, tachypnoë (18/min). W związku z napadem lęku oraz znacznym pobudzeniem podano domięśniowo 10 mg diazepamu, uzyskując ustąpienie dolegliwości. Po ustabilizowaniu chora została przekazana na oddział psychiatryczny w celu dalszej diagnostyki.

Substancje psychoaktywne

Substancja psychoaktywna (SPA) to związek chemiczny lub mieszanina związków, która bezpośrednio wpływa na funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego (OUN), czego efektem jest zmiana odbioru bodźców, świadomości, procesów poznawczych (takich jak zapamiętywanie) oraz zachowania. Istnieje wiele różnych SPA, a do najczęściej stosowanych należą m.in. alkohol, nikotyna, kofeina, marihuana, amfetamina, kokaina i opioidy. Należy mieć na uwadze, że sposób działania oraz potencjał uzależniający wykazują niekiedy zmienność osobniczą. Oznacza to, że określona dawka danej SPA będzie miała różny efekt w populacji. Przy ocenie wpływu substancji psychoaktywnych na wywoływanie agresji należy pamiętać, że do takich zachowań należą działania wywołujące szkodę fizyczną lub psychiczną kierowane nie tylko na zewnątrz, lecz także do wewnątrz (np. zachowania autoagresywne).

W sytuacji kontaktu z agresywnym pacjentem (czy to w warunkach ambulatoryjnych, czy szpitalnych na oddziałach) należy położyć nacisk na zapewnienie bezpieczeństwa zarówno osobom znajdującym się w otoczeniu takiego chorego (innym pacjentom, personelowi medycznemu itp.), jak i jemu samemu, tak by nie wyrządził krzywdy również sobie. Nierzadko się zdarza, że SPA wpływają negatywnie na samoocenę własnego stanu przez chorego i uniemożliwiają mu obiektywną ocenę sytuacji, co idealnie ilustruje przykład upojenia alkoholowego, w którym pacjent często przyjmuje postawę wielkościową. W pierwszej kolejności trzeba wykluczyć stan bezpośredniego zagrożenia życia osoby po spożyciu SPA. Gdy się go nie stwierdza, należy unikać przebywania z takim chorym w zamkniętym pomieszczeniu oraz ograniczyć jego kontakt z niebezpiecznymi przedmiotami, takimi jak szklane naczynia, strzykawki, igły, nożyczki.

Przymus bezpośredni

Zgodnie z artykułem 18 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego możliwe jest zastosowanie przymusu bezpośredniego, w sytuacji gdy pacjent:

• dopuszcza się zamachu przeciwko zdrowiu swojemu lub innych osób
• dopuszcza się zamachu przeciwko bezpieczeństwu powszechnemu
• w gwałtowny sposób niszczy lub uszkadza przedmioty znajdujące się w otoczeniu
• poważnie zakłóca lub uniemożliwia funkcjonowanie ośrodka leczniczego.

Decyzję o zastosowaniu przymusu podejmuje lekarz, na którym leży również odpowiedzialność nadzoru nad prawidłowym jego przeprowadzeniem. Każdorazowo należy najpierw poinformować chorego o konieczności zastosowania przymusu.

Przez przymus bezpośredni rozumiane jest:

• przymusowe podanie leków
• unieruchomienie czterokończynowe
• izolacja chorego.