Wytyczne

Postępowanie w krwawieniu z żylaków przełyku i żołądka zgodnie z najnowszymi wytycznymi

dr n. med. Marek Winiarski1,2
dr n. med. Marcin Dembiński1,2
dr n. med. Marcin Strzałka1,2
lek. Andrzej Hebzda2
dr n. o zdr. Anna Andrychiewicz2,4
dr n. med. Maciej Matyja1
dr n. med. Aleksander Zając2
prof. dr hab. n. med. Michał Kukla2,3

1II Katedra Chirurgii Ogólnej, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

2Zakład Endoskopii, Szpital Uniwersytecki w Krakowie

3Katedra Chorób Wewnętrznych i Geriatrii, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

4Wydział Nauk o Zdrowiu: Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

Adres do korespondencji:

dr n. med. Marek Winiarski

II Katedra Chirurgii Ogólnej, Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

ul. Kopernika 21, 31-501 Kraków

e-mail: marek.winiarski@uj.edu.pl

  • Krwawienie z żylaków jest najpoważniejszym powikłaniem nadciśnienia wrotnego. W niniejszym artykule skupiono się na żylakach przełyku i żołądka, obrazując problematykę opisem przypadku 55-letniego mężczyzny oraz przedstawiając schematy postępowania przy krwawieniu z żylaków w obu tych miejscach

Opis przypadku

Mężczyzna, lat 55, zgłosił się na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) z powodu występujących od dwóch dni krwistych wymiotów oraz oddawania ciemnych stolców. Dwa lata wcześniej rozpoznano u niego marskość wątroby na tle alkoholowej choroby wątroby, a rok temu wystąpił u niego epizod krwawienia z żylaków przełyku wymagający endoskopowego opaskowania wraz z zastosowaniem terlipresyny. Po incydencie krwawienia do leczenia włączono nieselektywny β-adrenolityk – propranolol w dawce 3 × 10 mg. Pacjent nie leczył się przewlekle z powodu innych chorób, nie przechodził operacji. Wbrew zaleceniom lekarza nie zaprzestał spożywania alkoholu.

Przy przyjęciu chory był przytomny, w logicznym kontakcie. Badanie parametrów życiowych wykazało niewielką hipotonię z wartością ciśnienia tętniczego krwi (RR) 95/55 mmHg, tachykardię z akcją serca 110/minutę, temperaturę ciała 36,4°C i saturację krwi 95%.

Nie stwierdzono cech żółtaczki ani obrzęków obwodowych, natomiast na skórze klatki piersiowej i pleców obecne były zmiany o charakterze pajączków naczyniowych. Brzuch był miękki, niebolesny, bez objawów otrzewnowych i cech wodobrzusza. Nie stwierdzono hepatosplenomegalii. Badanie fizykalne nie wykazało również obecności grubofalistego drżenia dłoni ani palców (asterixis).

Badania laboratoryjne przedstawiały się następująco:

  • hematokryt (Hct): 29%
  • hemoglobina (Hb): 11,4 g/dl
  • erytrocyty (RBC – red blood cells): 3,1 mln
  • leukocyty (WBC – white blood cells): 7100
  • płytki krwi: 83 000
  • stężenie elektrolitów:
    • jonów sodu (Na+): 134 mmol/l
    • jonów potasu (K+): 4,8 mmol/l
  • mocznik: 1 mmol/l
  • kreatynina: 104 umol/l
  • albumina: 32 g/l
  • bilirubina całkowita: 35 umol/l
  • aminotransferaza alaninowa (AlAT – alanine aminotransferase): 75 j.m./l
  • aminotransferaza asparaginianowa (AspAT) 89 j.m./l
  • fosfataza zasadowa (ALP – alkaline phosphatase) 100 j.m./l
  • γ-glutamylotranspeptydaza (GGTP – gamma-glutamyltranspeptidase) 320 j.m./l
  • czas protrombiny (PT – prothrombin time): 15,3 sek.
  • międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR – international normalized ratio): 1,2.

Po wstępnej ocenie klinicznej podjęto decyzję o hospitalizacji pacjenta i wykonaniu badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego (GOPP). Rozpoczęto resuscytację płynową i monitorowanie hemodynamiczne (pomiar RR i tętna, kontrola diur...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Żylaki przełyku i żołądka

Rozwój żylaków przełyku i żołądka jest konsekwencją nadciśnienia wrotnego. Prawidłowe ciśnienie w układzie wrotnym wynosi 5 mmHg. Jeśli przekracza tę normę, [...]

Objawy krwawienia

Objawy krwawienia z żylaków przełyku (i/lub dna żołądka) – podobnie jak przy innych przyczynach krwawienia z GOPP – mają dwojaki charakter: [...]

Postępowanie wstępne przed endoskopią

Po klinicznym rozpoznaniu krwawienia należy niezwłocznie rozpocząć resuscytację płynową, której celem powinno być utrzymanie ciśnienia skurczowego krwi w granicach 100 mmHg. [...]

Żylaki przełyku

U chorych z krwawieniem z żylaków przełyku badanie endoskopowe powinno być wykonane szybko. Wytyczne ESGE zalecają, by było ono przeprowadzone w [...]

Żylaki żołądka

W klasyfikacji żylaków żołądka ESGE proponuje stosowanie omówionej wcześniej klasyfikacji Sarina8. Leczenie w przypadku krwawienia z żylaków żołądka typu GOV2, IGV1 [...]

Podsumowanie

Do góry