Dostęp Otwarty

Dermatologia

Kiedy leczyć, kiedy nie dotykać

Z dr n. med. Ewą Żabińską rozmawia Magda Szrejner

Small 8510

O tym, jakie skórne zmiany w okolicach ust u pacjentów powinny zaniepokoić stomatologa, rozmawiamy z dr n. med. Ewą Żabińską, specjalistą dermatologiem, właścicielką centrum dermatologicznego w Krakowie

MTS: Pacjenci ze schorzeniami dermatologicznymi pojawiają się w gabinecie stomatologicznym wcale nierzadko. Na które z nich warto szczególnie zwrócić uwagę?

DR EWA ŻABIŃSKA: Najczęstszymi problemami skórnymi, które można zresztą pomylić i wymagają diagnostyki różnicowej, są: trądzik młodzieńczy i jego odmiana trądzik późny, czyli taki, który występuje po 25. r.ż., a także trądzik różowaty. Schorzenia te są bardzo zbliżone jeśli chodzi o objawy, ale zupełnie różne jeśli chodzi o etiopatogenezę. Podobieństwo trądziku młodzieńczego i późnego polega na tym, że klinicznymi objawami są w obu przypadkach grudki i krosty, ale z powodu różnej patogenezy towarzyszą im inne elementy. Trądzik młodzieńczy to schorzenie gruczołów łojowych. Powoduje go nadmierna ich praca, rozrost, a także przyleganie komórek korneocytów przewodów łojowych. W diagnostyce różnicowej istotnym elementem jest poszukiwanie poszerzonych gruczołów łojowych, które klinicznie dają obraz zaskórników zamkniętych i zaskórników otwartych. Dzięki temu możemy rozpoznać z łatwością trądzik młodzieńczy. Trądzik późny natomiast charakteryzuje się tym, że występuje po 25. r.ż., przede wszystkim u kobiet. Może on przebiegać trojako. Pacjent w okresie dojrzewania ma trądzik młodzieńczy, który wraz z wiekiem przechodzi w trądzik późny. Bywa też, że trądzik młodzieńczy został wyleczony, ale po kilku latach powraca. Zdarza się jednak i tak, że ktoś nigdy nie miał żadnych problemów i nagle w wieku 30 lat obserwuje charakterystyczne zmiany. Różnią się one jednak umiejscowieniem. W trądziku młodzieńczym lokalizują się w strefie T, czyli czoło, nos, broda. Natomiast w trądziku późnym zajęta jest strefa U – dolna część twarzy – broda, okolice ust, górna część szyi, czyli miejsca dla stomatologów bardziej newralgiczne.

MTS: Jak leczyć te dwie postacie trądziku?

E.Ż.: Leczenie jest proste i skuteczne, często jednak przewlekłe. Warto zachęcić pacjentów, aby skorzystali z pomocy dermatologa, bo znacznie poprawi to ich jakość życia. Stosujemy leczenie miejscowe: retinoidy, antybiotyki, nadtlenek benzoilu, które świetnie się sprawdzają. Najczęstszym błędem, jaki popełniają lekarze w leczeniu trądziku, jest obawa przed zastosowaniem silniejszego leku, np. izotretynoiny, niepotrzebnie owianej złą sławą działań niepożądanych, które wcale nie są tak częste.

MTS: Kontaktu z jakimi innymi zmianami skórnymi możemy się spodziewać w praktyce?

E.Ż.: Lekarze mają do czynienia z rozmaitymi chorobami pochodzenia infekcyjnego, których przyczyną powstawania są grzyby, wirusy i bakterie. Do najbardziej popularnych trzeba zaliczyć opryszczkę. Chorobę wywołuje Herpes simplex. Opryszczkę bardzo trudno pomylić z inną chorobą. Ma bardzo charakterystyczne objawy: wokół ust tworzą się zmiany pęcherzykowe na podłożu rumieniowym. Zawsze towarzyszą jej objawy prodromalne – mrowienie, pieczenie, szczypanie w miejscu, gdzie pojawi się wykwit.

MTS: Jak leczyć opryszczkę i czy może to zrobić stomatolog?

E.Ż.: Lekarze stomatolodzy bardzo często z powodu lokalizacji zmian wdrażają leczenie opryszczki. Stosujemy acyklowir, który skutecznie hamuje namnażanie tego konkretnego wirusa. Ale trzeba pamiętać, że w przypadku pojawienia się wykwitów skórnych ma ono sens jedynie w ciągu dwóch pierwszych dni; wówczas lek może spowodować zmniejszenie objawów i skrócenie przebiegu choroby. Jest też inny skuteczny sposób leczenia opryszczki nawrotowej. Przyjmuje się, że jeśli pojawia się ona więcej niż sześć razy w roku, to wówczas można wdrożyć dwa schematy leczenia. Podstawowym jest zastosowanie leku w dawce dwa razy 400 mg codziennie przez sześć miesięcy. Ale warto wypróbować metodę bardziej oszczędzającą pacjenta: zażycie jednorazowo dawki 800 mg leku w momencie pojawienia się objawów prodromalnych. Ta dawka powoduje całkowite zahamowanie wystąpienia wykwitu skórnego. Gdyby jednak nie wystarczyła, zaleca się jej ponowienie w okresie od czterech do ośmiu godzin. Jeśli jednak opryszczka ma charakter bardzo nawrotowy, pojawia się nawet dwa, trzy razy w miesiącu, a lekarz stomatolog ma zaplanowane u pacjenta wieloetapowe leczenie, warto zastosować profilaktyczne działanie hamujące namnażanie wirusa. Stosujemy wówczas przed planowanym zabiegiem acyklowir w dawce trzy razy 400 mg na trzy dni przed wizytą, w dniu zabiegu i trzy dni po. Wówczas jest bardzo mała szansa, że pojawienie się wykwitów zmusi nas do odroczenia wizyty pacjenta. Ale uwaga: aktywna, świeża opryszczka wymaga przełożenia zabiegu, gdyż może pod wpływem urazu powiększyć swój zakres.

MTS: Czy opryszczka jest zakaźna i jaki jest mechanizm zakażenia?

E.Ż.: Najczęściej do zakażenia opryszczką dochodzi we wczesnym dzieciństwie, kiedy ryzyko zakażenia od osoby posiadającej aktywne wykwity jest większe. Zazwyczaj pierwotna infekcja przebiega bezobjawowo, może jednak mieć przebieg objawowy. Wykwity zajmują wówczas większe obszary niż w opryszczce nawrotowej, a u małych dzieci często przybiera ona postać ostrego zapalenia jamy ustnej i dziąseł. Zmianom towarzyszą: gorączka, bóle głowy, ogólne osłabienie i powiększenie szyjnych węzłów chłonnych. Następnie wirus ulega utajeniu w zwojach nerwowych i może ulegać aktywizacji, dając objawy opryszczki nawrotowej.

Objawów ogólnych nie obserwujemy w opryszczce nawrotowej, dla której charakterystyczne jest występowanie zmian w tej samej lokalizacji u danego pacjenta oraz ten sam mechanizm cynglowy, czyli czynnik prowokujący wysiew zmian (słońce, wyziębienie, miesiączka, infekcja).

MTS: Jakie jeszcze zmiany w okolicach ust mogą zmusić nas do odroczenia wizyty?

E.Ż.: Kandydoza kątów ust, czyli popularne zajady. To nie jest groźna choroba i zwykle nie stanowi przeciwwskazania do leczenia stomatologicznego, ale jeśli planujemy długie, kilkuzabiegowe leczenie wymagające długotrwałego szerokiego otwarcia ust, może wiązać się to dla pacjenta z dużym dyskomfortem – wówczas warto najpierw podleczyć te zmiany.

Drożdżyca kątów ust ma zwykle związek z jakimś dodatkowym sprzyjającym podłożem, na przykład cukrzycą lub leczeniem glikokortykosteroidami wziewnymi. Przyczyny wystąpienia takich zmian mogą mieć też podłoże stomatologiczne – np. proteza, która nie jest do końca dobrze dobrana, może powodować zjawisko przewlekłej wilgoci w kącikach ust, a to z kolei sprzyja utrzymywaniu się i nawracaniu zmian drożdżakowych. Drożdże bowiem uwielbiają miejsca ciepłe i wilgotne. Kandydozę trudno pomylić z innym schorzeniem, ale bywa, że mamy do czynienia ze zjawiskiem infekcji mieszanej, gdzie występuje dodatkowe nadkażenie bakteryjne, więc leczenie powinno obejmować również spektrum bakterii.

Groźne infekcje

Nieczęstą zmianą skórną w okolicy stomatologicznej, ale bardzo niebezpieczną, jest czyrak. To głębokie zakażenie mieszka włosowego wywołane przez gronkowca złocistego. Wiele osób jest nosicielami tej bakterii, a czyrak może pojawić się bez uchwytnego urazu skóry. Leczy się go inaczej niż wówczas, gdy występuje w innych obszarach ciała, gdzie postępowanie terapeutyczne wiąże się zwykle z nacinaniem. Czyraka w okolicy twarzy nie dotykamy, stosujemy ogólnie antybiotyki, najczęściej w warunkach szpitalnych. Jeśli zatem w gabinecie pojawi się pacjent z czyrakiem w obrębie trójkąta obejmującego wargę górną, odsyłamy pacjenta natychmiast do specjalisty chirurga i odraczamy leczenie stomatologiczne. Uszkodzenie czyraka może skutkować powikłaniami. Może się przenieść na zatoki jamiste i dalej przez ciągłość na opony mózgowo-rdzeniowe.

Czyraka nie można pomylić z innym schorzeniem, na przykład z rakiem.

Czyrak ma bardzo charakterystyczne objawy kliniczne. Różnicujemy te zmiany na podstawie wywiadu: zmiany zapalne mają wywiad zaledwie kilkudniowy, tymczasem choroby rozrostowe powstają w ciągu kilku miesięcy, a nawet lat. Przy czyraku zmiana rozpoczyna się pojawieniem się twardego, nacieczonego, bolesnego guzka. Następnie centralnie powstaje czop martwiczy. Zmiana goi się w ciągu kilku tygodni, z pozostawieniem blizny.

MTS: Jak leczyć kandydozę?

E.Ż.: Przede wszystkim trzeba znieść przyczyny nasilające. W przypadku cukrzycy poprawę przynosi jej wyrównanie. Przy pacjentach stosujących glikokortykosteroidy wziewne sprawa jest bardziej skomplikowana, bo problem ciągle powraca. Lekiem pierwszego rzutu jest tu flukonazol w dawce 50 mg przez 14 dni. U pacjentów, u których przyczyną powstawania zmian jest ciągle wilgotny kącik ust, warto poprawić go anatomicznie. Jeśli jest to niemożliwe, wówczas zalecamy stałe stosowanie substancji ochraniających, czyli np. past cynkowych różnego typu. W mniej przewlekłych przypadkach często wystarczające jest leczenie miejscowe z zastosowaniem preparatów przeciwgrzybiczych, głównie zawierających imidazol, najlepiej w postaci pasty.

MTS: Które choroby dermatologiczne, z jakimi może mieć do czynienia stomatolog, wydają się najbardziej niebezpieczne?