Dostęp Otwarty

Periodontologia

Zapobieganie zapaleniom wokół implantu

O tym, jak się przed nimi ustrzec i jak postępować, kiedy nie zdołamy ich zahamować, z dr. n. med. Wojciechem Bednarzem, specjalistą periodontologiem, właścicielem prywatnej praktyki w Gorlicach, rozmawia Ryszard Sterczyński

MTS: Czym jest peri-implant mucositis oraz peri-implantitis?

Small 8551

DR WOJCIECH BEDNARZ: W skrócie można powiedzieć, że peri-implant mucositis to proces zapalny tkanek miękkich otaczających implanty śródkostne i elementy suprakonstrukcji protetycznych na nich wspartych – odpowiednik zapalenia dziąseł przy zębach naturalnych. Natomiast peri-implantitis to proces zapalny bardziej rozległy, obejmujący także przyległą do implantu kość – odpowiednik zapalenia przyzębia.

MTS: Jak często dochodzi do tych powikłań?

W.B.: Rok temu eksperci skupieni wokół Amerykańskiej Akademii Periodontologii wydali na ten temat raport. Nakreślili skalę problemu, opierając się na licznych badaniach naukowych. Renvert i wsp. w 2007 roku opublikowali retrospektywne badania dotyczące ponad 10-letnich obserwacji 213 pacjentów z wprowadzonymi 976 implantami. Autorzy stwierdzili występowanie peri-implant mucositis u 59,6 proc. z nich, a peri-implantitis u 14,9 proc.

Podobne badanie Rinke i wsp. z 2005 roku wskazuje na ok. 45-proc. frekwencję zapalenia tkanek miękkich wokół implantów i ponad 11-proc. frekwencję peri-implantitis u 89 ocenianych pacjentów po leczeniu implantoprotetycznym, w ciągu średnio sześciu lat obserwacji. Autorzy podkreślają, że u niepalących odsetek ten wynosił 3 proc., ale u pacjentów, u których wcześniej było stwierdzone zapalenie przyzębia i palących ponad 10 papierosów dziennie, sięgał aż 53 proc. Dane te pokazują, jak bardzo palenie tytoniu wpływa na ryzyko niepowodzenia implantologicznego.

Z kolei badania Roccuzzo i wsp. z 2010 roku, przeprowadzone u 101 pacjentów niepalących, oceniały 246 implantów, średnio po 10 latach od ich wprowadzenia. Okazało się, że peri-implantitis zaobserwowano w przypadku 4,7 proc. implantów u zdrowych periodontologicznie pacjentów, przy ponad 11 proc. u pacjentów ze średnio zaawansowanym zapaleniem przyzębia oraz ponad 15 proc. u pacjentów z ciężkim zapaleniem przyzębia. Problem jest zatem wcale niemały.

MTS: Proszę o podanie przyczyn powstawania tych powikłań?

W.B.: Głównym czynnikiem etiologicznym jest biofilm bakteryjny, który gromadząc się w nadmiarze, doprowadza do zaburzenia równowagi między mikroorganizmami a systemem odporności gospodarza. Zdarza się też, że przy współistnieniu nieprawidłowości w budowie makroskopowej lub mikroskopowej oraz zaburzeniach funkcjonowania układu immunologicznego mniejsza ilość biofilmu powoduje bardzo intensywny stan zapalny, znacznie większy niż u pacjenta ze złą higieną.

MTS: Jak należy postępować z zapaleniami wokół implantu?

W.B.: Jeśli będzie ono dotyczyło tkanek miękkich, należy usunąć biofilm bakteryjny zgromadzony na powierzchni konstrukcji protetycznej i łącznika. Najczęściej taki stan ma miejsce z powodu zaniedbań pacjenta. Czasem zachyłki sprzyjające kontaminacji bakteryjnej zostają utworzone przez niedokładne połączenia elementów lub pozostawienie nadmiaru cementu zespalającego nadbudowę z łącznikiem. Leczenie polega na usunięciu złogów zmineralizowanych, nadmiarów cementu i miękkiej płytki bakteryjnej oraz kontroli prawidłowości procedur higienizacyjnych pacjenta. Wskutek tego stan zapalny może się całkowicie cofnąć. Natomiast kiedy zostaje naruszona struktura kostna wokół implantu z powodu rozprzestrzeniającej się infekcji, samo postępowanie zachowawcze nie wystarczy. Potrzebne jest działanie chirurgiczne, w którym preferowane są techniki regeneracyjne.

MTS: Na czym polega przygotowanie pacjenta do implantacji?

W.B.: Należy wykonać diagnostykę nie tylko miejsc, w które zamierzamy wprowadzić implanty śródkostne, ale całej jamy ustnej, od błon śluzowych począwszy, na zębach skończywszy. W tym celu oznacza się wskaźnik płytki, np. API, i wskaźnik dziąsłowy, np. BOP (krwawienia podczas sondowania), oceniający stan kliniczny tkanek miękkich przyzębia.

Warto także oszacować stopień ryzyka niepowodzenia implantologicznego. Są pacjenci, u których jest ono bardzo duże i wiąże się ze stwierdzoną chorobą przyzębia, zwłaszcza agresywną. Notowane są wtedy w wielu miejscach głębokości sondowania powyżej 6 mm, utrata przyczepu powyżej 3 mm oraz dodatni objaw krwawienia. Zwiększone ryzyko jest także wtedy, gdy obecne są złogi zmineralizowane i duża ilość miejsc z płytką nazębną. Nikotynizm i cienki biotyp tkanek przyzębia to kolejne z elementów wpływających negatywnie na uzyskanie dobrych rezultatów leczenia implantoprotetycznego. Powinniśmy mieć także zgodę lekarza ogólnego na planowany zabieg chirurgiczny wprowadzenia implantów oraz odpowiednie przygotowanie farmakologiczne. Musimy wyeliminować wszystkie modyfikowalne czynniki ryzyka, a także ocenić warunki anatomiczne pod kątem możliwości przeprowadzenia leczenia implantoprotetycznego i ułożyć plan postępowania, proponując najbardziej optymalne rozwiązania protetyczne.

MTS: Czy na tym etapie lekarze popełniają błędy?

W.B.: Najczęstszym błędem jest wykonanie bardzo pobieżnej diagnostyki, oceniającej jedynie topografię tkanki kostnej. Po drugie, jeśli poziom higieny nie jest akceptowalny, to nie wolno wykonywać żadnego zabiegu chirurgicznego, w tym także implantacji. Musi być zachowana absolutna czystość powierzchni zębów. Wskaźniki, o których mówiłem wcześniej, pozwalają nam sprawdzić, czy pacjent stosuje się do naszych zaleceń i instrukcji higienicznych. Płytka na danej powierzchni oznacza niedokładności w oczyszczaniu. Podwyższony wskaźnik krwawienia podczas sondowania świadczy zaś o stanie zapalnym dziąseł. Jeśli pierwszy wskaźnik będzie wynosił poniżej 15 proc., a drugi poniżej 10 proc., będziemy wiedzieć, że pacjent został wyedukowany higienicznie. Dopiero wówczas można myśleć o zabiegu. Nieprzywiązywanie wagi do edukacji higienicznej, a tym samym do wypracowania u każdego pacjenta najefektywniejszego sposobu eradykacji płytki bakteryjnej, jest moim zdaniem najpoważniejszym błędem popełnianym przez lekarzy. Przygotowanie do zabiegu trwa zazwyczaj od kilku tygodni do kilku miesięcy. W tym czasie utwierdzamy się, że pacjent robi to, co mu zaleciliśmy.

MTS: Jakie są protokoły postępowania po implantacji?

W.B.: Wiele zależy od tego, czy nastąpiła integracja z tkankami, czy była stabilizacja pierwotna, czy mamy do czynienia ze śrubą gojącą lub zamykającą, czy jest od razu obciążenie. Protokołów postępowania jest wiele, ale zasada jedna: w pierwszym okresie po zaimplantowaniu większą rolę w zachowaniu prawidłowego stanu tkanek okolicy implantowanej odgrywa chemiczna kontrola płytki. Później następuje powrót do normalnej higieny z użyciem dobranych przez lekarza przyborów. W tygodniowych odstępach przez kolejne sześć-osiem tygodni wykonywane są profesjonalne zabiegi usuwania biofilmu bakteryjnego. Warto też zwrócić uwagę na motywowanie pacjenta do efektywnego domowego oczyszczania zębów, implantów i odbudów protetycznych na nich wspartych.