MTS: Pacjenci i lekarze mają tendencję do utożsamiania silnego strachu przed różnymi sytuacjami stomatologicznymi z dentofobią. Czy to rzeczywiście to samo?

LEK. MED. ŁUKASZ MÜLDNER-NIECKOWSKI: Fobią nazywamy przeżywanie silnego lęku dotyczącego konkretnej rzeczy lub okoliczności. Towarzyszy mu nawykowe unikanie sytuacji z nim związanej. Jeżeli nawet budzące lęk wyobrażenie rzeczywiście współistnieje z bodźcem, to w wyobraźni pacjenta ten bodziec jest dużo silniejszy i groźniejszy niż w rzeczywistości. Jest to obawa przed czymś, co realnie nie stanowi zagrożenia, nawet jeśli jest potencjalnie możliwe.

MTS: Czy obawa przed tym, co mnie spotka u stomatologa nie jest reakcją na realne zagrożenie?

Ł.M.-N.: Jeżeli ktoś przewiduje, że coś wystąpi w przyszłości, np. że ból u stomatologa będzie dla niego nie do zniesienia, i dlatego nie zapisuje się na wizytę, jest to sytuacja czysto wirtualna. Nigdy nie wiemy, co konkretnie wystąpi w przyszłości. Reakcja lękowa opiera się na zjawisku antycypacji, przewidywania, więc trudno tu mówić o realnym zagrożeniu. Wtedy mamy raczej do czynienia z wyobrażeniem na temat tego, co się może wydarzyć.

MTS: W klasyfikacji DSM-5 dentofobia nie została wymieniona pośród fobii specyficznych. Czy w takim razie jest ona zaburzeniem psychicznym?

Ł.M.-N.: Lista fobii jest praktycznie nieograniczona. Klasyfikacje chorób wymieniają tylko najczęstsze ich rodzaje, co nie oznacza mniejszej istotności klinicznej tych niewymienionych. Przeżywanie fobii nie zawsze jednak skłania psychiatrę do rozpoznania jej jako zaburzenia psychicznego. Osoby, które mają zdrową strukturę osobowości i dobrze funkcjonują na co dzień, miewają w różnym stopniu uciążliwe fobie proste, np. często dotyczą one małych zwierząt, myszy czy pająków.

Współcześnie w psychiatrii odchodzi się od specjalnych nazw, takich jak klaustrofobia czy dentofobia – każdą sytuację pacjenta rozpatruje się indywidualnie, a rozpoznania nierzadko mają charakter opisowy. Trudno mówić o dentofobii jako o odrębnym, jednorodnym zjawisku, bo u dentysty bać się można wszystkiego. Lęk może dotyczyć kładzenia się w fotelu, dopuszczania do manipulacji w jamie ustnej, ale także na przykład siedzenia w poczekalni czy zapachu, który unosi się gabinecie.

MTS: U każdego pacjenta inny aspekt wizyty może wywoływać lęk?

Ł.M.-N.: Tak. Ból, wibracja, dźwięki, otoczenie, zależność od drugiej osoby, brak kontroli. Najczęściej jednak nie mamy do czynienia z fobią, ale ze strachem przed dentystą. U takiego pacjenta nie pojawiają się reakcje nadmierne, on po prostu nie lubi leczenia dentystycznego ze względu na swoje dotychczasowe doświadczenia. Dlatego czasem z nim zwleka, ale jest w stanie tę reakcję przezwyciężyć, kiedy racjonalnie dostrzega konieczność udania się na badanie kontrolne lub leczenie.

MTS: Pytanie – gdzie jest granica patologii?

Ł.M.-N.: Reagowanie niepokojem czy lękiem na wizytę u dentysty zazwyczaj mieści się w normie. Z fobią specyficzną mamy do czynienia, kiedy pacjent nie jest w stanie wejść do gabinetu, otworzyć ust, współpracować w leczeniu albo reaguje lękiem na samą myśl o umówieniu wizyty.

MTS: Czyli fobia z definicji musi przeszkadzać w życiu?

Ł.M.-N.: Jeśli ktoś się boi i unika kontroli jamy ustnej – jest to już wystarczające utrudnienie. Samą obawę natomiast trudno nazwać fobią. Większość ludzi nie lubi pewnych rzeczy. Nikt na przykład nie lubi zastrzyków. Pytanie jednak, czy rzeczywiście nie będzie w stanie tego wytrzymać, będzie uciekać spod drzwi gabinetu zabiegowego czy przeżywać napad paniki. Różnica polega na tym, na ile ktoś jest w stanie nad taką reakcją zapanować i na ile działa ona na tę osobę destrukcyjnie. Fobia prosta, taka jak dentofobia, może się wiązać z wieloma aspektami życia, niezwiązanymi bezpośrednio z przedmiotem lęku, i stanowić tylko jeden z elementów zaburzenia nerwicowego.

MTS: Jakie są przyczyny fobii związanej z leczeniem stomatologicznym?

Ł.M.-N.: Są różne teorie na temat przyczyn powstawania i utrzymywania się fobii. Psychologia poznawcza wyjaśnia jej genezę jako efekt sytuacji, w której z jednej strony występuje podatność na reagowanie lękiem, a z drugiej – pojawia się bodziec, najczęściej powtarzalny, np.: traumatyczne opowieści, czy ból. Chodzi o takie doświadczenia, które wzmacniają reakcję lękową i w pewnym sensie łączą przedmiot fobii z lękiem.

MTS: Proszę podać jakiś przykład.

Ł.M.-N.: Może się tak wydarzyć, gdy dziecko nie czuje się bezpieczne, np. w rodzinie dzieje się źle, i akurat w takiej sytuacji trafia do dentysty. Jeśli jednocześnie w gabinecie stomatologicznym doświadczy bólu, którego źródła nie rozumie i nie kontroluje, ma przy tym poczucie opuszczenia przez rodziców, nikt z nim nie rozmawia, nie wyjaśnia, co się dzieje – w takim momencie może się wytworzyć fobia. Gabinet stomatologa to tylko przykład. Mogłaby to być zupełnie inna sytuacja, np. otrzymania zastrzyku albo pójścia na basen, co zaowocowałoby inną fobią.

MTS: Czy są też inne wyjaśnienia powstawania fobii?

Ł.M.-N.: Równie wiele tłumaczą teorie, które opierają się na psychoanalizie, i teorie systemowe, wyjaśniające nie tyle przyczynę pojawienia się fobii, co jej funkcje. Taki objaw jak dentofobia może mieć znaczenie w systemie rodzinnym. Jeśli dentysty boi się małe dziecko, funkcją takiego objawu może być zainteresowanie rodziców, kiedy przeżywa tego rodzaju lęk, a to w pewien sposób scala rodzinę. W efekcie dziecko zyskuje dodatkową uwagę, a rodzice ze sobą więcej rozmawiają. Objaw lękowy spełnia wtedy swoją rolę – utrzymuje stabilność rodziny, w której brakuje komunikacji emocjonalnej.

Patrząc z perspektywy terapii psychodynamicznej, można przyjąć założenie, że lęk ma jakąś indywidualną funkcję wewnątrzpsychiczną. Na przykład posiadanie specyficznej fobii sprawia, że pacjent może tej fobii, czy nawet konkretnemu dentyście, przypisać wszelkie źródła swojego napięcia psychicznego. Zamiast myśleć świadomie o tym, że ma np. nieudany związek, musi się wyprowadzić od rodziców, albo boi się utraty pracy, myśli o chorych zębach i dentystach. Mechanizm ten jest nieświadomy, pozostaje poza kontrolą i jest dla samego pacjenta niezrozumiały.

W jednym z ujęć teorii psychoanalitycznej lęk mają powodować wszystkie emocje wyparte ze świadomości, a także wewnętrzne konflikty, czyli różne sprzeczności, których rozwiązywanie wymagałoby specjalnego wysiłku, choć nawykowo staramy się go unikać. Lęk pojawia się dlatego, że pewnych rzeczy nie da się do końca usunąć ze świadomości. Są na tyle istotne, że mimo wysiłków, by o nich nie myśleć, ujawniają się one pod wpływem wewnętrznych pragnień, jeśli nie wprost, to przynajmniej w postaci objawów lękowych.

MTS: Czy to zrzuca z lekarza dentysty odpowiedzialność, bo sposób, w jaki pracuje, może zupełnie nie mieć znaczenia w wykształceniu się fobii u pacjenta?

Ł.M.-N.: Niekoniecznie. Owszem, pacjent przychodzi do lekarza z całym bagażem własnych doświadczeń, w tym lęków i uprzedzeń. Jednak dobry kontakt z pacjentem, nawiązanie przyjaznej relacji i zachęta do współpracy mogą znacznie zredukować negatywne reakcje nawet osoby, która bardzo obawia się poddania się zabiegom stomatologicznym.

Bezpiecznie jest przyjąć postawę profesjonalną, cechującą się szacunkiem do drugiej osoby, zachowaniem adekwatnych granic, wprowadzeniem niezbędnych informacji.

Bardzo cenna jest też wrażliwość lekarza na to, co dzieje się z pacjentem. Czasami zwykłe nazwanie tego, co widzi, np. lęku czy napięcia u pacjenta, pozwala temu drugiemu poczuć się lepiej i bezpieczniej.

MTS: Jak najlepiej leczyć fobię?

Ł.M.-N.: Istnieją leki przeciwlękowe, dzięki którym można usunąć problem doraźnie, ale nie zawsze osiąga się pożądany efekt. Poza tym jest to leczenie nieskuteczne w długim terminie.

W przypadku fobii skuteczna jest terapia poznawczo-behawioralna. Metoda ta jest jednak pomocna głównie w przypadku, gdy fobia stanowi izolowany objaw, wywołany wcześniejszymi, konkretnymi doświadczeniami. Można wtedy pracować nad sposobem myślenia i tak zwanymi automatycznymi myślami, które wynikają z pewnych utrwalonych przekonań. Jeśli natomiast lęk fobiczny jest jednym ze składników bardziej uogólnionego zaburzenia, czyli pełni istotną funkcję w życiu psychicznym danej osoby, niezbędne jest zajęcie się jego głębszymi uwarunkowaniami. Stosuje się w takich sytuacjach np. terapię psychodynamiczną.

MTS: Podsumowując – kiedy stomatolog ma podstawy do tego, by zasugerować pacjentowi poddanie się psychoterapii?

Ł.M.-N.: Jeżeli zaburzenia utrudniają lub uniemożliwiają leczenie, stomatolog powinien poinformować pacjenta, że tego rodzaju problemy można przepracować i wyleczyć. Wiele może wyjaśnić nawet jednorazowa wizyta diagnostyczna u psychiatry lub psychoterapeuty. Ocena problemu jest pierwszym krokiem do sukcesu. Leczenie w formie psychoterapii wymaga natomiast wielu spotkań – najczęściej od kilkunastu do kilkudziesięciu.

MTS: Dla dentysty praca z pacjentem w tak silnym stresie jest często trudna, część lekarzy czuje się bezsilna, nie mogąc pomóc mu pokonać lęku. Co może zrobić stomatolog, by wesprzeć pacjenta?

Ł.M.-N.: Jak wspomniałem wcześniej, proponowałbym zacząć od zapewnienia bezpiecznej, profesjonalnej atmosfery współpracy i w pewnym stopniu opieki. W niektórych przypadkach pomocne może okazać się omawianie każdego kolejnego etapu leczenia, bo często jedną z przyczyn lęku jest obawa przed brakiem kontroli. W takiej sytuacji pacjentowi będzie łatwiej, jeśli dowie się, co się wydarzy. Można też zalecić zażycie tabletki przeciwbólowej przed wizytą, co zmniejszy częściowo odczuwanie bólu, zwiększając efekt znieczulenia, ale także zwiększy poczucie bycia przygotowanym do zabiegu.

Warto też możliwie jak najbardziej redukować nieprzyjemne doznania. Przed podaniem znieczulenia można posmarować dziąsło maścią znieczulającą i dopiero potem wykonać iniekcję. Należy zapytać, jaka pozycja jest dla pacjenta bardziej komfortowa, bo są osoby, które gorzej czują się psychicznie w pozycji leżącej.

Stomatolog może się też nauczyć metod relaksacji, stosowania pozytywnych sugestii, a nawet technik hipnoterapii. Korzystanie z nich wymaga oczywiście zgody pacjenta. Są metody hipnoterapii, które nie służą wprowadzaniu pacjenta w głęboką hipnozę, a jedynie pomagają mu, poprzez odpowiednio prowadzoną rozmowę, zwiększyć koncentrację na tym, co nie dotyczy jamy ustnej, i zmniejszyć odczuwanie bólu, napięcia oraz niepokoju. Przykładem wprowadzanej często w sposób naturalny tego rodzaju łagodnej sugestii są np. dowcipne komentarze lub bajki opowiadane przez stomatologa dziecku, co pozwala odwrócić uwagę od nieprzyjemnych doznań.