Szeroko rozumiana czujność onkologiczna stomatologów to ważny element opieki nad pacjentami

O czujności onkologicznej napisano wiele artykułów. Te skierowane do stomatologów koncentrują się na skrupulatnym badaniu jamy ustnej, opisują algorytm postępowania w przypadkach podejrzenia zmiany nowotworowej, omawiają wykwity uznane za przednowotworowe. Współczesna medycyna, jakkolwiek dysponująca nowoczesnymi technologiami i ogromnymi możliwościami terapeutycznymi, podzieliła człowieka na poszczególne obszary zainteresowania i kompetencji lekarzy. Stomatolog skupia się na jamie ustnej, dermatolog na skórze itd. Tymczasem człowiek to jeden organizm, funkcjonujący jako całość i tylko tak powinien być traktowany. Pacjenci są przyzwyczajeni do takiego „częściowego” podejścia lekarzy. Niejednokrotnie w czasie wywiadu stomatologicznego pomijają pewne informacje zdrowotne czy osobiste, uznając je za niemające związku z problemami dentystycznymi.

Niniejszy artykuł nie jest poświęcony czujności onkologicznej w aspekcie stomatologicznym. Jest apelem do wszystkich lekarzy, byśmy nie traktowali pacjentów instrumentalnie, cząstkowo, ponieważ od tego może zależeć ludzkie zdrowie, a może i życie.

Opis przypadku

Pacjentka P.K. (inicjały zmienione) od wielu lat pozostawała pod moją opieką z powodu choroby przyzębia. Jej wizyty w gabinecie stomatologicznym nie były częste, ale dość regularne. W ostatnich latach pojawiała się rzadziej niż raz w roku. Z pierwszego wywiadu przeprowadzonego na początku leczenia wynikało, że nie ma przewlekłych chorób, jest osobą palącą tytoń od długiego czasu – ok. 10 papierosów dziennie.

Rycina 1a, b.

Rycina 2.

W listopadzie 2013 roku pacjentka zgłosiła się z powodu ruchomości i stanu zapalnego przyzębia wokół zęba 35 będącego filarem protezy częściowej dolnej. Podczas wizyty zauważyłam, że schudła, wygląda na zmęczoną, jej cera jest szara, dość często pokasłuje. Powiązałam te objawy z nałogiem palenia tytoniu. Moją uwagę zwróciły także palce pacjentki. Miała wyraźnie pogrubione paliczki dystalne z bardzo wypukłymi paznokciami (ryc. 1a, 1b). Ich wygląd odpowiadał palcom pałeczkowatym, nazywanym również pałeczkami dobosza. Na płytkach paznokciowych były widoczne białe pasma mogące być pasmami Muehrcke’a lub pasmami Meesa (ryc. 2).

Pasma Muehrcke’a to białe linie układające się równolegle do obłączka paznokcia (półksiężyca). Występują przede wszystkim u osób cierpiących na przewlekłą albuminemię. Opisywano je również u chorych poddanych chemioterapii.[1,2]

Pasma Messa to także białe linie przebiegające w poprzek paznokcia, przesuwające się wraz z jego wzrostem. Ich występowanie łączy się z zatruciem metalami ciężkimi, głównie arsenem i talem. Występują także w niewydolności serca, nerek, pelagrze, niedokrwistości sierpowatokrwinkowej. Opisywane były również jako konsekwencja wdrożonej chemioterapii i przebytych infekcji.[3,4]

Poprowadziłam rozmowę z pacjentką w kierunku jej ogólnego samopoczucia. Uzyskałam informację, że zmianę kształtu palców i paznokci zauważyła rok wcześniej. Nie budziło wprawdzie to jej niepokoju, ale skonsultowała się w tej sprawie ze swoim lekarzem rodzinnym. W tym samym czasie pojawił się kaszel, który wiązała z paleniem tytoniu. Lekarz rodzinny nie przywiązywał wagi ani do kaszlu, ani do zmiany kształtu palców i paznokci, uspokajając w ten sposób pacjentkę.

Na przełomie listopada i grudnia 2012 roku rozpoczęły się nawracające przeziębienia, stany podgorączkowe, osłabienie, po raz pierwszy rozwinęło się poważne zapalenie oskrzeli. W tym czasie doszło również do utraty wagi. Pacjentka wiązała te objawy ze stresem i przemęczeniem wynikającym z opieki nad ciężko chorym ojcem.

Od lutego 2013 roku nasiliła się częstotliwość zapaleń oskrzeli. Pojawiało się co miesiąc i było leczone antybiotykami. Później rozwinęło się zapalenie płuc. Pomimo tak częstych infekcji dróg oddechowych nie zostało wykonane badanie radiologiczne klatki piersiowej. Pacjentka była już wtedy zaniepokojona swoim zdrowiem, tym bardziej że w okresie letnim nasiliły się stany podgorączkowe oraz częstotliwość infekcji dolnych dróg oddechowych, straciła apetyt, chudła nadal i zauważyła już wyraźnie zmianę w budowie palców rąk. Lekarz rodzinny zlecił badanie morfologiczne krwi. Wykazało ono wprawdzie niezbyt duże odchylenia od normalnych wartości w zakresie liczby neutrofili (niewielki wzrost) i eozynofilii (spadek), ale wyraźny wzrost ilości fibrynogenu i wysoką wartość OB. Nadal jednak lekarz rodzinny nie zlecił badania radiologicznego płuc.

W połowie listopada 2013 roku, kiedy to miała miejsce wizyta u mnie, pacjentka czuła się źle i wyglądała źle.Była jednak zdezorientowana, ponieważ od roku pozostawała w ścisłym kontakcie ze swoim lekarzem rodzinnym, który nie widział niczego niepokojącego w stanie jej zdrowia. Ona sama, w związku z tym, tłumaczyła swoje samopoczuciem osłabieniem wywołanym stresem. Dałam jej wówczas najlepsze w mojej ocenie zalecenie, jakie przyszło mi do głowy. Poleciłam zmienić lekarza rodzinnego. Byłam pewna, że jest poważnie chora. Już dwa tygodnie później nowy lekarz rodzinny, po wykonaniu RTG płuc, skierował ją do szpitala z podejrzeniem guza płuca. Diagnostyka szpitalna została jednak odroczona z powodu rozwijającego się zapalenia płuc. W połowie grudnia 2013 roku zdiagnozowano u pacjentki ca planoepitheliale, guza niedrobnokomórkowego płuca lewego. Niestety badania wykazały, że guz nacieka lewą tętnicę płucną i lewą górną żyłę płucną, co wyklucza na tym etapie leczenie operacyjne. Pacjentka jest poddana chemioterapii.

Mechanizmy powstawania palców pałeczkowatych

Nie są do końca znane mechanizmy powodujące zniekształcenie dystalnych paliczków i paznokci głównie palców rąk. Jednym z opisywanych procesów jest proliferacja tkanki łącznej na grzbietowej powierzchni dystalnych paliczków palców, w wyniku czego dochodzi do uwypuklenia paznokci, przypominających kształtem szkiełko pokrywające tarczę zegarka.

Nakamura i wsp. w 2014 roku przeprowadzili pilotażowe badania z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego, w których wykazali hiperwaskularyzację łożyska naczyniowego i obrzęk kości w większości przypadków palców pałeczkowatych. Nie stwierdzili takich zmian w palcach o normalnym wyglądzie.[5,6] Badacze hinduscy wykonali rzadkie badania, wykazując zwiększony wychwyt F18 NaF w dystalnych paliczkach wszystkich palców obu rąk u 55-letniej kobiety chorej na raka płuca.[7] Charakterystyczną cechą palców pałeczkowatych jest zwiększony kąt pomiędzy płaszczyzną paznokcia a powierzchnią otaczającej go skóry. W stanie prawidłowym wynosi on ok. 160°, w przypadku palców pałeczkowatych przekracza 180° (ryc. 3).[8,9]

Rycina 3.

Palce pałeczkowate mogą pojawić się we wszystkich chorobach prowadzących do zaburzenia ukrwienia dystalnych części ciała. Przyczyna tego zaburzenia może pochodzić z: