MTS: To już czwarty kongres stomatologiczny Akademii po Dyplomie. Co będzie myślą przewodnią kwietniowego spotkania stomatologów?

DR MARIUSZ SZUTA: Nadal stawiamy na interdyscyplinarność poruszanych zagadnień. Przy całej złożoności procedur leczniczych stomatolog poszukuje wsparcia i wiedzy kolegów z innych obszarów medycyny.

Na przykład u pacjentów hematologicznych nawet po drobnym zabiegu w jamie ustnej mogą występować problemy z hemostazą, związane z zaburzeniami układu krzepnięcia i fibrynolizy, m.in. skazy krwotoczne lub małopłytkowość. Nie należy zapominać, że pacjenci hematologiczni z białaczką lub chłoniakiem są często leczeni agresywną chemioterapią i mają obniżoną odporność. Niezwykle ważne jest to, by stosować u nich osłonę antybiotykową, ponieważ ekspozycja na bakteriemię sprowokowaną inwazyjnym zabiegiem w jamie ustnej może skutkować ciężkimi powikłaniami septycznymi, a nawet zgonem. Pacjentów z zaburzeniami hemostazy należy przygotowywać do zabiegu dopiero po konsultacji z hematologiem, a optymalnie powinien on być przeprowadzony w ramach hospitalizacji na oddziale chirurgii szczękowo-twarzowej. Poza tym stomatolog powinien obiektywnie ocenić, opierając się na opinii hematologa, którego z pacjentów może bezpiecznie leczyć u siebie, a któremu odmówić na rzecz leczenia szpitalnego – dla ich dobra. 

Jednocześnie lekarz specjalista, np. hematolog, kardiolog, diabetolog, onkolog, dermatolog, kierujący pacjenta na leczenie stomatologiczne, powinien wiedzieć, dlaczego pacjent ze schorzeniami ogólnymi nie może mieć ognisk zakażenia w jamie ustnej. W tym widzę głęboki sens wzajemnego edukowania się dla dobra własnego i naszych pacjentów.

MTS: Część stomatologów obawia się leczenia kobiet w ciąży.

M.S.: Dość powszechnie uważa się, że takie pacjentki są potencjalnym zagrożeniem dla stomatologa, choćby w aspekcie zdarzeń niepożądanych. Lekarze niechętnie decydują się nawet na skaling czy piaskowanie. Nie jest to niczym uzasadnione. Ciąża to stan fizjologiczny i ciężarną należy traktować podobnie jak innych pacjentów.

W przypadkach ciąż zagrożonych, patologicznych nieodzowna jest konsultacja ginekologa-położnika, który zwróci stomatologowi uwagę, jakie kryteria muszą być spełnione, by pacjentka i jej dziecko byli bezpieczni w trakcie wykonywania procedury stomatologicznej. Podpowie, jak dobrać znieczulenie, jaki wybrać antybiotyk, by był maksymalnie skuteczny, a jednocześnie bezpieczny dla płodu. Na kongresie będziemy się starali odpowiedzieć również na pytania, czy można wykonać zdjęcie radiologiczne u ciężarnej, a jeżeli tak, to w jakich sytuacjach.

MTS: Pierwsza sesja kongresu będzie dotyczyła również pacjentów onkologicznych – dlaczego?

M.S.: To bardzo ważna grupa pacjentów. Liczba chorych na nowotwory, zwłaszcza złośliwe, również w jamie ustnej, ciągle rośnie. Od stomatologa oczekuje się większej czujności onkologicznej w wykrywaniu potencjalnie złośliwych zmian na błonie śluzowej przedsionka i jamy ustnej właściwej. Jest duże zapotrzebowanie na wiedzę dotyczącą odpowiedniego przygotowywania od strony stomatologicznej pacjenta zakwalifikowanego do chemio- czy radioterapii. Ci pacjenci nie mogą mieć przede wszystkim ognisk zakażenia w jamie ustnej – o tym również muszą pamiętać onkolodzy przed rozpoczęciem terapii. Rozpoczęcie agresywnego leczenia miejscowego w formie radioterapii lub systemowej chemioterapii u pacjenta z ogniskami zębopochodnymi może skutkować powstaniem martwicy popromiennej kości w trakcie napromieniania lub doprowadzić do groźnego dla życia zakażenia odogniskowego, związanego z obniżeniem odporności w trakcie chemioterapii.

Dlatego onkolog powinien pamiętać, by jama ustna przed rozpoczęciem leczenia była optymalnie przygotowana – ono przez swoją agresywność nawet przy idealnym uzębieniu i stanie przyzębia oraz błon śluzowych obarczone jest ryzykiem przejściowych powikłań w jamie ustnej, np. odczynów śluzówkowych, grzybicy, wzrostu odsetka próchnicy itp. Dobrze wyedukowany w tym względzie stomatolog może poprawić jakość życia pacjentów, u których z powodu np. radioterapii na pola szyjne i naświetlania ślinianek pojawia się suchość w jamie ustnej lub w wyniku spadku odporności dochodzi do zapalenia grzybiczego błony śluzowej. Możliwość interdyscyplinarnego rozwiązywania tych problemów przez zespół w składzie onkolog, chemioterapeuta, radioterapeuta oraz stomatolog wyjdzie z pewnością pacjentom na dobre.

MTS: Niemałą gratką dla uczestników kongresu była w ubiegłym roku sesja dotycząca powikłań w leczeniu stomatologicznym. O czym będzie mowa teraz?

M.S.: Planujemy niezwykle ważny wykład na temat wczesnych i późnych powikłań leczenia implantoprotetycznego. To zagadnienie interesuje nie tylko stomatologów, którzy na co dzień wszczepiają implanty zębowe, ale również lekarzy ogólnie praktykujących, którzy opiekują się pacjentami po leczeniu tego typu. Czujność stomatologów i wczesne wykrycie objawów peri-implantitis mogą niejednokrotnie uchronić pacjenta przed utratą wszczepu. Myślę, że ta sesja rozwieje wiele wątpliwości: co się może zdarzyć na poszczególnych etapach leczenia implantoprotetycznego, dokąd kierować pacjenta i wreszcie co można zrobić we własnym gabinecie, a kiedy trzeba poprosić o pomoc kogoś, kto częściej zajmuje się takim leczeniem.

W sesji tej chcemy pokazać również zagrożenia związane z obecnością ciała obcego po leczeniu endodontycznym w świetle zatoki szczękowej. Warto pamiętać, że przy leczeniu kanałowym zębów, które wierzchołkami korzeni stykają się z zachyłkiem zębodołowym zatoki szczękowej, jednym z powikłań może być zdeponowanie materiału endodontycznego w obręb jej światła. Niestety dość powszechnie pacjenci, często niepoinformowani przez lekarza przeprowadzającego leczenie endodontyczne o powikłaniu, ostatecznie muszą być hospitalizowani i dopiero śródoperacyjnie stwierdzamy grzybicę kropidlakową zatoki szczękowej. W różnym czasie od przepchnięcia materiału do zatoki pojawiają się objawy jej zapalenia, które leczone są często całymi miesiącami wieloma antybiotykami, co przejściowo doprowadza do remisji objawów. Podawanie leków przeciwbakteryjnych ułatwia jedynie rozwój grzybów pleśniowych. Łatwo kolonizują one wyjałowioną zatokę, której błona śluzowa jest pierwotnie uszkodzona przez zapalenie bakteryjne. Dlatego warto poznać procedurę postępowania w takich przypadkach i usunąć obce ciało, zanim rozwinie się nadkażenie grzybami pleśniowymi w obrębie zatoki. Stwierdzono ewidentnie, że jony cynku, które zawierają niektóre używane w endodoncji uszczelniacze, mogą być kofaktorem wzrostu dla grzybów Aspergillus, Mucor itp.

W sesji o powikłaniach planujemy również wykład bardzo praktyczny: co zrobić, jeśli u pacjenta w trakcie zabiegu dojdzie do zwichnięcia żuchwy? Wprawdzie nie jest to częste powikłanie, ale nie wszyscy wiedzą, jak w takim przypadku udzielić pomocy. Każdy stomatolog powinien znać relatywnie prosty rękoczyn nastawienia manualnego żuchwy. Jego znajomość pozwoliła mi kiedyś uratować żuchwę pasażerowi pociągu, który niefortunnie ziewnął. Pamiętajmy, że im więcej czasu upłynie od zwichnięcia do nastawienia, tym trudniej je nastawić z powodu coraz większego oporu mięśni, które szybko ulegają przykurczowi.

MTS: Co się kryje za tytułem sesji „Wszystko, co chcielibyście wiedzieć o…, ale boicie się zapytać”?

M.S.: Pod tym przewrotnym może nieco tytułem zaplanowaliśmy wykłady dotyczące mało spopularyzowanej wśród ogólnie praktykujących stomatologów problematyki pacjentów urazowych w gabinecie stomatologicznym. Urazy twarzoczaszki powstają w Polsce najczęściej w wyniku pobicia lub wypadków komunikacyjnych. Często w takich sytuacjach złamane są żuchwa, kość jarzmowa czy szczęki. Lekarz pierwszego kontaktu lub stomatolog niemający specjalizacji z chirurgii stomatologicznej czy chirurgii szczękowo-twarzowej są również odpowiedzialni za rozpoznanie tego złamania i wdrożenie chociaż pierwszej pomocy. Tzw. schodek zębowy przy złamaniu żuchwy daje się stwierdzić w prostym badaniu klinicznym i przy istniejącej ruchomości patologicznej odłamów nawet bez wykonanego wcześniej zdjęcia radiologicznego pozwala na rozpoznanie złamania. Takie praktyczne podejście pozwala na szybsze skierowanie pacjenta do odpowiedniej placówki, w której chory rozpocznie ostateczne leczenie.

Ważne jest, aby lekarz wiedział, jak doraźnie pomóc pacjentowi. Wiązania ligaturowe – zakładane na sąsiednie zęby, by ustabilizować złamanie na czas transportu do ośrodka, który przeprowadzi leczenie chirurgiczne – są proste i warto umieć je założyć. Poza tym przy urazach części zębodołowej żuchwy czy wyrostka zębodołowego szczęki dochodzi do złamań otwartych, a wtedy łatwo o kontaminację kości florą jamy ustnej. By nie dopuścić do zropienia krwiaka w obrębie szpary złamania, należy wdrożyć antybiotykoterapię, która zminimalizuje ryzyko pourazowego zapalenia kości.