Dostęp Otwarty

Stomatologia interdyscyplinarna

Położnik i dentysta – duet na dziewięć miesięcy

O tym, jakich zasad należy przestrzegać, by bezpiecznie leczyć kobiety w ciąży, z lek. med. Martą Żabińską, specjalistą ginekologiem-położnikiem, specjalistą medycyny przeciwstarzeniowej, wykładowcą na Kongresie Akademia po Dyplomie „Stomatologia”, rozmawia Magda Szrejner

MTS: W którym trymestrze leczenie pacjentki w ciąży jest najbezpieczniejsze?

Small zabinska ww004 x opt

lek. med. Marta Żabińska


Lek. Marta Żabińska:
Uważa się, że najbezpieczniejszy jest drugi trymestr ciąży, natomiast nie istnieją de facto przeciwwskazania do leczenia stomatologicznego ani na początku, ani na końcu ciąży.


MTS: Jakich problemów dotyczących jamy ustnej możemy się spodziewać u pacjentek w pierwszym, drugim, a jakich w trzecim trymestrze ciąży?


M.Ż.:
Na przełomie pierwszego i drugiego trymestru ciąży pacjentki bardzo często skarżą się na krwawienie z dziąseł. Ta przypadłość może trwać nawet do końca ciąży. Tutaj pierwszym działaniem jest usunięcie kamienia nazębnego, a także zalecanie miękkich szczoteczek i łagodnych płynów do dezynfekcji jamy ustnej. Powinno się też nakazać używanie nici dentystycznej lub szczoteczek czyszczących przestrzenie międzyzębowe. W drugim i trzecim trymestrze kobiety, które nie dbają o higienę jamy ustnej, są częstymi gośćmi w gabinecie dentystycznym. Przerost dziąseł może doprowadzić do powstania nadziąślaka. Tutaj zasada jest taka: małych nadziąślaków nie ruszamy, a duże należy usunąć chirurgicznie lub laserem, w zależności od tego, czym dysponuje lekarz w swoim gabinecie.


MTS: Pojawia się zatem kwestia znieczulenia. Jak to zrobić bezpiecznie?


M.Ż.:
Przez cały okres ciąży dopuszczona jest lidokaina, która jest w klasie B, jeśli chodzi o bezpieczeństwo leków według klasyfikacji FDA. Podobnie jest z artykainą. Najbardziej optymalna byłaby czysta, ale w Polsce jest dostępna tylko z adrenaliną. Jeśli zatem stosujemy artykainę z adrenaliną, to w najniższym możliwym stężeniu, czyli w stężeniu 1:200 000.


MTS: A jak znieczulać kobiety karmiące piersią?


M.Ż.:
Jeśli chodzi o laktację, to niestety wszystkie substancje podawane w znieczuleniach przenikają do mleka. W tym przypadku istotny jest czas półrozkładu leku. Najkorzystniejszym lekiem do znieczulania w okresie laktacji jest artykaina. W jej wypadku okres eliminacji substancji z organizmu wynosi dwie godziny. Czyli między jednym a drugim karmieniem pacjentka jest w stanie odbyć zabieg stomatologiczny, a potem bezpiecznie nakarmić dziecko. Trzeba jednak pamiętać, że pacjentka może być uczulona na artykainę, podobnie jak na lidokainę. Jeśli ustalamy to w wywiadzie, zostaje nam bupiwakaina, której w zasadzie nie powinniśmy używać w czasie laktacji, bo czas półrozkładu wynosi 12 godzin. Nie możemy jednak leczyć pacjentki bez znieczulenia, wówczas podajemy lek, którym możemy znieczulić bezpiecznie, ale dajemy zakaz laktacji, czyli podpowiadamy, by karmić dziecko sztucznie, a mleko odciągnąć i wylać.


MTS: Czy znaczenie ma ułożenie pacjentki w fotelu stomatologicznym?


M.Ż.:
W zaawansowanej ciąży najbezpieczniejsza jest pozycja lewoboczna, czyli ułożenie pacjentki z lekko podniesionym prawym biodrem, żeby zapobiegać zespołowi żyły próżnej dolnej. Najlepiej, jeśli mamy możliwość zrotowania fotela stomatologicznego w ten sposób, żeby był lekko przechylony. Warto zapytać pacjentkę, jaka pozycja jest dla niej najwygodniejsza. Niektóre panie zgłaszają, że w pozycji na wznak robi im się słabo, wówczas taką pacjentkę na pewno trzeba ułożyć lewobocznie. Są jednak kobiety, które źle znoszą pozycję boczną ze względu na ułożenie dziecka. Wówczas kładziemy ją na wznak. Pamiętajmy jednak, że kiedy pacjentka leży na wznak, macica uciska na żyłę próżną dolną, a to może dawać szereg niekorzystnych objawów, takich jak omdlenie, przyspieszenie akcji serca, uczucie duszności. Może się zdarzyć, że straci ona kontakt z rzeczywistością, i nie wiemy, czy jest uczulona na leki, które jej podaliśmy, czy może przyczyna jest zupełnie inna.


MTS: Na jakie leki w związku z tym powinniśmy szczególnie uważać? Które są obarczone dużą dozą ryzyka?


M.Ż.:
Jeśli chodzi o leki przeciwzapalne, to w pierwszym i drugim trymestrze można zastosować niesteroidowe leki przeciwzapalne, takie jak ibuprofen, diklofenak czy naproksen. Bardzo ostrożnie i bardzo niechętnie kwas acetylosalicylowy. Kategorycznie są one jednak przeciwwskazane w trzecim trymestrze ciąży ze względu na ryzyko powikłań u matki i dziecka. Lekiem przeciwbólowym z wyboru jest paracetamol, który możemy zastosować bezpiecznie w trakcie całej ciąży.


MTS: A antybiotyki?


M.Ż.:
Penicyliny i cefalosporyny, makrolidy – oprócz klarytromycyny – są dopuszczone przez całą ciążę. Podobnie jak klindamycyna, która jest w klasie B leków według klasyfikacji FDA, więc można ją stosować bezpiecznie w okresie całej ciąży. Można też użyć metronidazolu. To stary lek, a spektrum działania metronidazolu i klindamycyny jest podobne. Skoro więc możemy zastosować nowszy preparat, to klindamycyna pozostaje nam jako lek pierwszego wyboru. Poza tym jest ona lepiej tolerowana mimo objawów brzusznych, z którymi niestety mamy do czynienia dość często, bo szerokie spektrum powoduje natychmiast pogorszenie flory jelitowej i dolegliwości. Natomiast metronidazol daje nieprzyjemny metaliczny smak w ustach, a także nudności. Rzadko kiedy pacjentka w terapii doustnej jest w stanie takie leczenie dłużej kontynuować. Zwykle tak źle się czuje, że przerywa leczenie.


MTS: Co wolno zastosować u matki karmiącej?


M.Ż.:
Antybiotyki – penicyliny i cefalosporyny, leki przeciwzapalne – diklofenak, ibuprofen. Kategorycznie przeciwwskazany jest kwas acetylosalicylowy ze względu na możliwość wystąpienia zespołu Reya u dziecka.


MTS: Czy można bezpiecznie stosować diagnostykę radiologiczną u pacjentek w ciąży?


M.Ż.:
Tylko wtedy, kiedy jest nam niezbędnie potrzebna do leczenia, więc na pewno nie żadne zdjęcia poglądowe, sprawdzające, które nie muszą być wykonane w ciąży. A odpowiadając na pytanie: W pierwszym trymestrze ostrożnie. W drugim i trzecim trymestrze jak najbardziej tak. U ciężarnej należy stosować klasyczne osłony radiologiczne, czyli osłona na szyję, fartuch ołowiany okrywający macicę. Dawka promieniowania, która jest związana z jednym zdjęciem, jest wielokrotnie niższa niż dopuszczalna.


MTS: Co z usuwaniem kamienia – wykonywać czy odsyłać pacjentkę na po porodzie?