Dr n. med. Anna Tomusiak-Plebanek

Przedstawiamy wyniki badań mówiących o tym, jaki wpływ na powstawanie schorzeń błony śluzowej ma brak równowagi w obrębie mikroflory bakteryjnej jamy ustnej

Afty nawracające (recurrent aphthous stomatitis – RAS) są jednym z najczęściej występujących schorzeń błony śluzowej jamy ustnej. Szacuje się, że problem ten dotyczy od 5 do 20 proc. populacji ogólnej, z nieznaczną przewagą wśród kobiet.[1] RAS charakteryzuje się cyklicznym pojawianiem się w obrębie błony śluzowej pojedynczych lub mnogich owrzodzeń bądź też nadżerek. Powstające zmiany są przyczyną dolegliwości bólowych, które utrudniają spożywanie pokarmów i napojów. Ze względu na charakter zmian i ich bolesność afty dzielimy na:

• małe afty Mikulicza – bolesne nadżerki gojące się bez powikłań po 7-14 dniach,
• duże afty Suttona – bolesne owrzodzenia utrzymujące się około sześciu tygodni, po których mogą pozostawać blizny,
• afty opryszczkopodobne – bardzo drobne i liczne zmiany gojące się do 21 dni, bez komplikacji.

Etiopatogeneza

Pomimo licznych badań etiologia RAS pozostaje nadal słabo wyjaśniona. Wyniki prac wskazują, że na rozwój tego schorzenia wpływa wiele czynników. Szczególną uwagę zwraca się na występowanie zaburzeń odpowiedzi immunologicznej, tym większych, im cięższy jest kliniczny przebieg wykwitów.

Wśród czynników sprzyjających powstawaniu aft wymienia się:

• urazy mechaniczne,
• stres,
• zaburzenia hormonalne,
• antygeny wirusowe i bakteryjne,
• alergie pokarmowe,
• choroby o podłożu zapalnym (celiakia, choroba Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejące zapalenie jelita grubego).

Do rozwoju RAS predysponować mogą również niedobory żelaza, kwasu foliowego czy witaminy B₁₂.

W zakresie etiopatogenezy RAS interesujące wydają się badania nad rolą czynnika bakteryjnego. Początkowo uważano, iż istotne znaczenie w procesie tworzenia aft odgrywa bakteria Helicobacter pylori, jednak wyniki przeprowadzonych badań wykluczyły rolę tego gatunku.[2] Z kolei badania nad szeregiem bakterii z rodzaju Streptococcus (S. sanguis, S. oralis, S. mitis) sugerowały, że czynnikiem etiologicznym RAS mogą być właśnie paciorkowce. Uważano, że mechanizm reakcji krzyżowej przeciwciał skierowanych przeciw paciorkowcom z autoantygenami zlokalizowanymi w błonie śluzowej jamy ustnej leży u podstaw etiopatogenezy RAS. Hipotezy tej jednak nie potwierdzono.[3]

Co mówią badania

Wyniki najnowszych badań dzięki zastosowaniu nowoczesnych technik biologii molekularnej, takich jak ocena polimorfizmu długości terminalnych fragmentów restrykcyjnych (terminal restriction fragment length polymorphism – T-RFLP) czy wysokoprzepustowe sekwencjonowanie 16S rRNA, wskazują, że w patogenezę RAS zaangażowane są nie pojedyncze patogeny, jak sugerowano w początkowych badaniach, ale ogólny brak równowagi w obrębie mikrobioty jamy ustnej.

Analizę porównawczą składu mikrobioty jamy ustnej u pacjentów z aftami nawracającymi i osób zdrowych przeprowadził zespół M. Bankvall i wsp.[4] Badaniem objęto 60 pacjentów z RAS oraz 60 osób zdrowych, stanowiących grupę kontrolną dopasowaną pod względem wieku i płci do grupy badanej. Materiał do badań stanowiły wymazy pobierane jedynie ze zdrowych miejsc w obrębie jamy ustnej. Dzięki zastosowaniu techniki T-RFLP wykazano istotną różnicę w składzie mikrobioty jamy ustnej pomiędzy porównywanymi grupami pacjentów. Różnice były najbardziej widoczne w grupie tych chorych z RAS, u których podczas pobierania próbek do badań obecne były owrzodzenia aftowe. Niestety w badaniu tym nie sprecyzowano składu gatunkowego bakterii znajdujących się w analizowanych materiałach.

Dokładniejszą ocenę składu mikrobioty jamy ustnej przeprowadził zespół K. Hijazi i wsp.[5] W badaniu tym zastosowano technikę sekwencjonowania 16S rRNA, co pozwoliło na określenie składu populacji drobnoustrojów zasiedlających błonę śluzową jamy ustnej. Badaniem objęto 16 pacjentów z RAS (materiał w postaci wymazów pobierany był od nich zarówno z miejsc zdrowych, jak i chorobowo zmienionych) oraz 16 osób zdrowych, stanowiących grupę kontrolną. Wyniki przeprowadzonych analiz wykazały, że w materiałach pobranych ze zdrowych miejsc od pacjentów z RAS, w porównaniu z grupą kontrolną, wyizolowano znacznie więcej bakterii należących do rzędu Bacteroidales. Z kolei w próbkach pobranych z miejsc chorobowo zmienionych u pacjentów z RAS, w stosunku do grupy kontrolnej, wyizolowano znamiennie więcej bakterii z rodzin Porphyromonadaceae i Veillonellaceae, do których należą gatunki wywołujące choroby przyzębia. Liczebność bakterii obu wymienionych rodzin w próbkach pobranych ze zdrowych miejsc od pacjentów z RAS i próbkach kontrolnych była porównywalna i na niskim poziomie. W materiałach pochodzących od pacjentów grupy kontrolnej dominowały bakterie z rodziny Streptococcaceae, które obejmują gatunki wchodzące w skład fizjologicznej flory bakteryjnej jamy ustnej. Bakterii tych było znamiennie więcej w stosunku do ich liczebności w miejscach chorobowo zmienionych u pacjentów z RAS, ale porównywalnie dużo, jeżeli chodzi o miejsca zdrowe.

Ostatnie doniesienia

W najnowszej publikacji dotyczącej omawianego tematu jej autorzy nie tylko najdokładniej scharakteryzowali skład mikrobioty jamy ustnej chorych z RAS i osób zdrowych, ponieważ zrobili to na poziomie gatunku, ale również wskazali dwa gatunki bakterii, których obecność może wiązać się ze wzrostem ryzyka rozwoju RAS.[6] W badaniu tym za pomocą techniki sekwencjonowania 16S rRNA przeanalizowano wymazy z błony śluzowej i próbki śliny pobrane od 18 pacjentów z RAS i 18 osób zdrowych (grupa kontrolna), dopasowanych pod względem wieku i płci do grupy badanej. W materiałach pobranych od pacjentów z RAS, w porównaniu z grupą kontrolną, odnotowano silny spadek liczebności fizjologicznej flory bakteryjnej (Streptococcus salivarius, Streptococcus parasanguinis, Streptococcus peroris, Streptococcus vestibularis, Veillonella dispar, Actinomyces odontolyticus), natomiast znacznie zwiększyła się liczebność gatunków rzadziej występujących (Acinetobacter oryzae, Neisseria oralis, Myxococcus xanthus, Acinetobacter johnsonii, Ruminococcus gnavus). Na podstawie analizy regresji logistycznej stwierdzono, że zarówno spadek liczebności populacji Streptococcus salivarius, jak i wzrost liczebności Acinetobacter johnsonii w szczególny sposób związane są ze wzrostem ryzyka rozwoju RAS.

Podsumowując wyniki przedstawionych tu najnowszych badań, można z całą pewnością stwierdzić, że zmianom aftowym, które pojawiają się w jamie ustnej, towarzyszy dysbioza w obrębie błony śluzowej. Wciąż nie wiemy jednak, czy to zmiany w składzie mikrobioty są przyczyną powstawania w niej bolesnych wykwitów, czy może jednak to obecność aft powoduje zaburzenia równowagi flory bakteryjnej. Aby móc w pełni odpowiedzieć na to pytanie, istnieje potrzeba prowadzenia dalszych, dobrze zaplanowanych badań.