Porządna dokumentacja najlepszą obroną

O powikłaniach leczenia stomatologicznego z punktu widzenia chirurga z dr. n. med. Grzegorzem Trybkiem, konsultantem województwa zachodniopomorskiego w dziedzinie chirurgii stomatologicznej, p.o. kierownikiem Zakładu Chirurgii Stomatologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, wykładowcą VI Kongresu Akademii po Dyplomie (22 kwietnia, Warszawa), rozmawia Iwona Dudzik.

O powikłaniach leczenia stomatologicznego z punktu widzenia chirurga z dr. n. med. Grzegorzem Trybkiem, konsultantem województwa zachodniopomorskiego w dziedzinie chirurgii stomatologicznej, p.o. kierownikiem Zakładu Chirurgii Stomatologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, wykładowcą VI Kongresu Akademii po Dyplomie (22 kwietnia, Warszawa), rozmawia Iwona Dudzik.


MTS: Jako konsultant w dziedzinie chirurgii stomatologicznej jakie dostrzega pan najczęstsze błędy lekarzy w prowadzeniu dokumentacji medycznej?


Dr Grzegorz Trybek:
Niestety, właściwe prowadzenie dokumentacji medycznej jest piętą achillesową wielu stomatologów, o czym przekonują się oni często dopiero podczas procesów sądowych.

Poważnym błędem jest brak informacji uzyskanych w trakcie wywiadu i badania pacjenta, oceny stanu wyjściowego, miejscowego i ogólnego, z jakim pacjent się zgłosił oraz szczegółów postępowania leczniczego i diagnostycznego. Jeżeli chodzi o leczenie chirurgiczne, zabieg musi zakończyć się protokołem operacyjnym podpisanym i opatrzonym pieczęcią lekarską. Należy wymienić wszystkie wykonane czynności medyczne krok po kroku, począwszy od ilości i rodzaju znieczulenia, po zalecenia, jakie otrzymał pacjent. W przypadku sporu z pacjentem wszelkie niedociągnięcia formalne, braki w dokumentacji, działają na niekorzyść lekarza.

Ostrzegam także lekarzy dentystów zajmujących się implantologią, którzy sądzą, że etykieta implantu w dokumentacji w postaci nalepki, podanie okolicy anatomicznej pogrążenia wszczepu oraz podpis lekarza są wystarczającym udokumentowaniem. Informac...