Dostęp Otwarty

Porządna dokumentacja najlepszą obroną

O powikłaniach leczenia stomatologicznego z punktu widzenia chirurga z dr. n. med. Grzegorzem Trybkiem, konsultantem województwa zachodniopomorskiego w dziedzinie chirurgii stomatologicznej, p.o. kierownikiem Zakładu Chirurgii Stomatologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, wykładowcą VI Kongresu Akademii po Dyplomie (22 kwietnia, Warszawa), rozmawia Iwona Dudzik.

O powikłaniach leczenia stomatologicznego z punktu widzenia chirurga z dr. n. med. Grzegorzem Trybkiem, konsultantem województwa zachodniopomorskiego w dziedzinie chirurgii stomatologicznej, p.o. kierownikiem Zakładu Chirurgii Stomatologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, wykładowcą VI Kongresu Akademii po Dyplomie (22 kwietnia, Warszawa), rozmawia Iwona Dudzik.

Small_dr_grzegorz_trybek_opt

dr n. med. Grzegorz Trybek


MTS: Jako konsultant w dziedzinie chirurgii stomatologicznej jakie dostrzega pan najczęstsze błędy lekarzy w prowadzeniu dokumentacji medycznej?


Dr Grzegorz Trybek:
Niestety, właściwe prowadzenie dokumentacji medycznej jest piętą achillesową wielu stomatologów, o czym przekonują się oni często dopiero podczas procesów sądowych.

Poważnym błędem jest brak informacji uzyskanych w trakcie wywiadu i badania pacjenta, oceny stanu wyjściowego, miejscowego i ogólnego, z jakim pacjent się zgłosił oraz szczegółów postępowania leczniczego i diagnostycznego. Jeżeli chodzi o leczenie chirurgiczne, zabieg musi zakończyć się protokołem operacyjnym podpisanym i opatrzonym pieczęcią lekarską. Należy wymienić wszystkie wykonane czynności medyczne krok po kroku, począwszy od ilości i rodzaju znieczulenia, po zalecenia, jakie otrzymał pacjent. W przypadku sporu z pacjentem wszelkie niedociągnięcia formalne, braki w dokumentacji, działają na niekorzyść lekarza.

Ostrzegam także lekarzy dentystów zajmujących się implantologią, którzy sądzą, że etykieta implantu w dokumentacji w postaci nalepki, podanie okolicy anatomicznej pogrążenia wszczepu oraz podpis lekarza są wystarczającym udokumentowaniem. Informacje o przeprowadzonym zabiegu implantologicznym powinny być szczegółowe. Warto też przypomnieć o konieczności uzyskania świadomej pisemnej zgody pacjenta na proponowane leczenie oraz udzielenie (najlepiej na piśmie) informacji o możliwych powikłaniach.


MTS: Z jakimi powikłaniami leczenia endodontycznego spotyka się pan najczęściej?


G.T.:
Pacjenci zgłaszają się często ze zmianami okołowierzchołkowymi i torbielami, które są spowodowane nieprawidłowym leczeniem kanałowym. Często zdarza się także przepchnięcie materiału endodontycznego poza otwór wierzchołkowy korzenia zęba, do zatoki szczękowej, sporadycznie do kanału żuchwy. Rzadszym powikłaniem są perforacje oraz pęknięcia korzeni zębów. Jeśli pacjent trafia do chirurga skierowany z takimi powikłaniami, zaczynamy od badania przedmiotowego i podmiotowego oraz diagnostyki radiologicznej. Następnie specjalista podejmuje decyzję co do dalszego postępowania.

Dla doświadczonego operatora zabieg resekcji wierzchołka korzenia jest stosunkowo prosty, ale w zębach trzonowych komplikuje go utrudniony dostęp operacyjny oraz sąsiedztwo przyległych struktur anatomicznych. Interwencja jest niezbędna, gdy materiał przepchnięty np. do kanału żuchwy powoduje ucisk na nerw zębodołowy dolny. Jeśli ilość materiału jest niewielka, a pacjent nie zgłasza dolegliwości, można taki stan obserwować i wykonywać okresowe badania kontrolne. Czasem taki materiał może ulec resorpcji bez trwałego uszkodzenia tkanek.


MTS: Czasami dochodzi do przepchnięcia podchlorynu sodu poza otwór wierzchołkowy. Jakie wówczas powinno być postępowanie?


G.T.:
Przepchnięty podchloryn powoduje poparzenie chemiczne i martwicę tkanek sąsiednich, czasami rozległą. Jego działanie należy natychmiast zneutralizować, stosując płukanie roztworem soli fizjologicznej lub słabego kwasu. Można zlecić leki przeciwzapalne i przeciwhistaminowe. Niezbędne są częste wizyty kontrolne w zależności od stanu klinicznego pacjenta. Jeśli poparzenie jest poważne, gojenie trwa kilka tygodni i wymaga stosowania maści oraz płukanek, czasem także leczenia chirurgicznego. To powikłanie się niestety zdarza, szczególnie że niektórzy lekarze do płukania kanałów wciąż stosują igły iniekcyjne zamiast specjalnych igieł endodontycznych z otworem bocznym.


MTS: Jakie problemy pojawiają się podczas zabiegów ekstrakcji? Jak postępować, gdy się zdarzą?


G.T.: Potknięcia mogą się zdarzyć na każdym etapie wykonywania tego zabiegu, dlatego niewłaściwe jest rozpoczynanie pracy bez wcześniejszego planowania i diagnostyki radiologicznej. Zdjęcie panoramiczne jest pomocne w ocenie struktur otaczających zęby. Można wykryć zmiany bezobjawowe, takie jak np. torbiele czy guzy zębopochodne. W chirurgii stomatologicznej szczególnie ważne jest postępowanie aseptyczne. Ekstremalnie rzadko zdarzają się przypadki usunięcia niewłaściwego zęba. Kolejnym powikłaniem może być przepchnięcie korzenia do zatoki szczękowej lub kanału żuchwy. Największe ryzyko tej komplikacji występuje w przypadku zębów trzonowych u pacjentów starszych, z zanikiem tkanki kostnej, zwiększoną pneumatyzacją zatoki szczękowej i atroficznym wyrostkiem zębodołowym. Do rzadszych powikłań należy zwichnięcie żuchwy, które wymaga natychmiastowej repozycji i unieruchomienia. Ciężkim powikłaniem dla pacjenta jest złamanie żuchwy, które może zdarzyć się przy nieodpowiednim użyciu narzędzi, niewłaściwej siły lub techniki zabiegowej.


MTS: Na co zwróciłby pan uwagę lekarzy podczas zabiegów replantacji, aby zabieg zakończył się powodzeniem?


G.T.:
Zabiegi replantacji przeprowadzane są najczęściej u osób młodocianych i dzieci. Najważniejsze, aby pacjent, który doznał urazu, w ciągu godziny znalazł się u lekarza stomatologa. Ząb powinien transportować w jamie ustnej, soli fizjologicznej, mleku, ewentualnie płynie do soczewek. Po zabiegu replantacji i unieruchomieniu replantowanego zęba ważne są regularne wizyty i kontrola radiologiczna. W minionym roku w naszej poradni przeprowadziliśmy pięć zabiegów replantacji. Wszystkie zakończyły się powodzeniem, ale niestety nie zawsze tak jest.


MTS: Z których nowych technologii korzysta pan, aby unikać błędów?


G.T.:
W Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej PUM wykorzystujemy między innymi druk trójwymiarowy do przedoperacyjnego planowania, druku modeli stereolitograficznych czy szablonów implantologicznych. Akwizycja danych z tomografii komputerowej umożliwia zaprojektowanie wirtualnego modelu medycznego i późniejszy jego wydruk w technologii 3D. Dzięki zastosowaniu modeli możemy przygotować się do zabiegu, prześledzić jego kolejne etapy oraz w prosty sposób przedstawić całą procedurę pacjentowi. To bardzo pomocne w konsultowaniu zarówno trudnych, jak i ciekawych przypadków medycznych.