Lek. dent. Magdalena Sobecka-Frankiewicz

Utrzymanie żywej miazgi jest ważne z kilku względów. Po pierwsze, działa ona jako bariera dla mikroorganizmów, dzięki licznym komórkom immunologicznym, które powstrzymują je przed wnikaniem do głębszych struktur organizmu, co powoduje zatrzymanie infekcji na wczesnym poziomie.[1] Po drugie, zęby z żywą miazgą wykazują większą odporność na działanie sił mechanicznych. Może to być związane z lepszym odczuwaniem proprioreceptoralnym podczas żucia przez zęby z żywą miazgą, a także z lepszym uwodnieniem ich tkanek oraz z reguły też mniejszym zniszczeniem ich tkanek twardych. Po trzecie, gdy miazga traci swoją żywotność, aby pozostawić ząb w jamie ustnej, należy przeprowadzić leczenie endodontyczne. Oprócz oczywistych zalet wynikających z pozostawienia funkcjonalnego zęba w jamie ustnej leczenie endodontyczne wiąże się również ze stratami tkanek twardych zęba, poniesieniem dodatkowych kosztów i poświęceniem czasu, a także niestety – jako leczenie trudne – niesie za sobą ryzyko powikłań, takich jak perforacja lub złamanie narzędzia w kanale korzeniowym, co może się przyczynić do szybszej utraty zęba.[1,2]

Leczenie biologiczne miazgi

Leczenie biologiczne miazgi polega na zastosowaniu następujących metod:

• przykrycie (pokrycie) pośrednie miazgi,
• przykrycie (pokrycie) bezpośrednie miazgi,
• amputacja przyżyciowa miazgi.

Przykrycie pośrednie miazgi stosuje się w zębach z głębokimi ubytkami, z zachowaną cienką, najczęściej zdemineralizowaną, warstwą zębiny pomiędzy dnem ubytku a miazgą. Może być przeprowadzone jedno- lub dwuetapowo. Polega na aplikacji środka leczniczego na dno ubytku, zwykle w postaci jedno- lub dwuwarstwowego podkładu pod zakładane wypełnienie lub – w przypadku metody dwuetapowej – czasowej aplikacji środka leczniczego do ubytku, a następnie po okresie obserwacji jego wymiana i założenie wypełnienia stałego.

Przykrycie bezpośrednie stosuje się natomiast w sytuacji utraty ciągłości zębiny – obnażenia miazgi, najczęściej w wyniku urazu lub przypadkowego odsłonięcia rogu miazgi podczas opracowywania ubytku. Ze względu na pojawiające się krwawienie postępowanie zawsze zaczyna się od jego zahamowania, a następnie przystępuje się do aplikacji środka leczniczego w bezpośrednim kontakcie z miazgą.

Amputację przyżyciową miazgi wykonuje się w przypadku zębów, w których doszło do odsłonięcia miazgi na większym obszarze lub minęło więcej czasu od chwili obnażenia i istnieje większe ryzyko jej zakażenia, bądź w sytuacji próchnicowego odsłonięcia miazgi.[3] Dotychczas amputację przyżyciową miazgi przeprowadzano wyłącznie w zębach mlecznych i stałych niezamkniętym otworem okołowierzchołkowym, jednak coraz więcej badań wskazuje na skuteczność tej terapii również w zębach dojrzałych.[4] Zabieg polega na usunięciu części lub całości miazgi koronowej za pomocą wiertła na turbinę przy zastosowaniu sterylnego chłodzenia wodnego lub technik z użyciem lasera, a następnie zatrzymaniu krwawienia i zabezpieczeniu kikuta miazgi odpowiednim preparatem leczniczym. W zależności od zastosowanego zabiegu aplikacja środka leczniczego ma na celu mineralizację odwapnionych tkanek twardych zęba, zapewnienie szczelnej bariery pomiędzy miazgą a środowiskiem zewnętrznym jamy ustnej oraz toksycznym działaniem materiałów wypełnieniowych, a także pobudzenie komórek miazgi do odbudowy twardej struktury pomiędzy miazgą a dnem ubytku, tzw. mostu zębinowego.[1,3,5]

Materiały i czynniki wpływające na wynik leczenia

Aby zabiegi leczenia biologicznego mogły być skuteczne, konieczna jest właściwa ocena kliniczna i radiologiczna zęba oraz wykluczenie istnienia przeciwwskazań przed podjęciem decyzji o wyborze metody leczenia.[1,3] Szczególnie ważne jest rozpoznanie ewentualnego obnażenia miazgi, a także ocena krwawienia w przypadku jej obnażenia. Ciemne, trudne do zatamowania, intensywne krwawienie świadczy o zapaleniu nieodwracalnym i jest przeciwwskazaniem do przeprowadzenia leczenia biologicznego. Ważna jest też ocena żywotności miazgi, stopnia zniszczenia tkanek twardych korony zęba, stanu przyzębia, poziomu higieny jamy ustnej oraz zdrowia ogólnego pacjenta. W tabeli 1 przedstawiono wskazania i przeciwwskazania do leczenia biologicznego miazgi. Ponadto procedury leczenia biologicznego miazgi powinny być wykonywane w warunkach aseptycznych – w osłonie koferdamu, przy zapewnieniu maksymalnej sterylności narzędzi i materiałów. Polecana jest wymiana narzędzi przed przystąpieniem do pracy w bliskim kontakcie z miazgą zęba. Na sukces leczniczy wpływa również odbudowa zęba po leczeniu biologicznym.[3]

Tabela 1. Wskazania i przeciwwskazania do leczenia biologicznego miazgi

Stałe wypełnienie powinno być założone od razu, w trakcie tej samej wizyty, chyba że jest to lecznicze postępowanie dwuetapowe. Materiałem rekomendowanym jest kompozyt – jako najbardziej szczelny i mało cytotoksyczny. Szkłojonomer wydaje się natomiast nie stanowić wystarczającej bariery ochronnej dla zęba po leczeniu biologicznym.[6] Czynnikiem wpływającym na sukces leczenia jest również czas. Mimo że obecnie nie ma ustanowionych sztywnych ram czasowych kwalifikujących lub dyskwalifikujących ząb do leczenia biologicznego, uważa się, że czas od momentu zgłoszenia się pacjenta do gabinetu lekarskiego do wykonania procedury leczniczej ma duże znaczenie. W przypadku planowania przykrycia bezpośredniego czas od chwili urazu do momentu zgłoszenia się pacjenta nie powinien być dłuższy niż 24 godziny.[6,7]

Na wynik leczenia natomiast mniejszy wpływ ma wielkość obnażenia miazgi czy powierzchni zdemineralizowanej zębiny w dnie ubytku. Ważniejszy czynnik decydujący o zdolnościach regeneracyjnych miazgi stanowi jej całkowita objętość w stosunku do wielkości obnażenia. Im większa jest jej całkowita objętość, tym korzystniejsze warunki do regeneracji. Objętość miazgi zmniejsza się wraz z wiekiem, na skutek odkładania się zębiny wtórnej oraz pojawiania się kalcyfikacji w miazdze. Ze względu na indywidualnie zależne tempo zmniejszania się komór zębowych nie można jednoznacznie określić maksymalnego wieku pacjenta, u którego leczenie biologiczne może być wykonywane z powodzeniem, jednak młody wiek jest niewątpliwie czynnikiem sprzyjającym sukcesowi przeprowadzanej procedury.[3,6]

Powodzenie leczenia biologicznego zależy również od prawidłowego zahamowania krwawienia miazgi w przypadku jej obnażenia (skaleczenia). Im krwawienie słabsze i łatwiejsze do zahamowania, tym większe prawdopodobieństwo sukcesu. Ważne jest również usunięcie skrzepu przed aplikacją środka leczniczego na miazgę.[1] Wśród środków hamujących krwawienie wymienia się:

• 0,9-proc. roztwór chlorku sodu,
• wodę destylowaną,
• 2-5,25-proc. podchloryn sodu,
• 2-proc. chloroheksydynę,
• wodorotlenek wapnia aplikowany w formie proszku na obnażenie.

Z wymienionych wyżej preparatów najbardziej skuteczny pod względem hamowania krwawienia i pobudzania procesów regeneracyjnych miazgi jest roztwór podchlorynu sodu.[1,5] Nie zaleca się natomiast stosowania do hamowania krwawienia miazgi roztworów wody utlenionej, ze względu na uszkadzające działanie tlenu na komórki miazgi. Aplikacja 0,1-0,2-proc. chloroheksydyny również nie znajduje zastosowania ze względu na brak właściwości hamowania krwawienia tego roztworu. Natomiast stosowanie do hamowania krwawienia z przyzębia popularnych roztworów chlorku glinu, siarczanu żelaza czy adrenaliny prowadzi do skutecznego zatamowania również krwawienia patologicznego, co może uniemożliwić prawidłową ocenę krwawienia i w konsekwencji spowodować błędne zakwalifikowanie do leczenia biologicznego zęba z nieodwracalnym zapaleniem miazgi.[1,6]

Preparaty lecznicze stosowane w leczeniu biologicznym miazgi

• Wodorotlenek wapnia