Dostęp Otwarty

Stomatologia estetyczna

Chirurgiczna redukcja ciała tłuszczowego Bichata – bichektomia

Dr n. med. Rafał Pokrowiecki

Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Chirurgii Jamy Ustnej i Implantologii, Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Prywatna Praktyka Lekarsko-Dentystyczna, Warszawa, Narodowy Instytut Leków, Zakład Antybiotyków i Mikrobiologii, Warszawa

Adres do korespondencji: Dr n. med. Rafał Pokrowiecki, Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Chirurgii Jamy Ustnej i Implantologii, Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Lindleya 405-077 Warszawa, tel. 48 22 502 17 97

Small rafal pokrowiecki opt

Dr n. med. Rafał Pokrowiecki

Ciało tłuszczowe Bichata jest powszechnie stosowane w przypadku procedur rekonstrukcyjnych twarzy i jamy ustnej, np. przetoki ustno-zatokowej czy chirurgii rozszczepów podniebienia. W ostatnich latach coraz powszechniej stosuje się metodę usuwania tłuszczu policzkowego Bichata. Ta względnie prosta procedura umożliwia modelowanie twarzy i lepszą projekcję kości jarzmowych oraz dolnego brzegu żuchwy. W tym artykule zostaną wyjaśnione zasady tzw. bichektomii.

Ciało tłuszczowe Bichata jest strukturą anatomiczną opisaną po raz pierwszy przez francuskiego anatoma Marie Franois Xavier Bichata, który żył i pracował na przełomie XVIII i XIX w. we Francji. Od jego nazwiska pochodzi również wiele innych eponimów w nomenklaturze z zakresu anatomii prawidłowej, fizjologii oraz histologii, m.in. dół Bichata (dół skrzydłowo-podniebienny), otwór Bichata (zbiornik móżdżkowo-rdzeniowy), więzadło Bichata (część więzadła krzyżowo-biodrowego tylnego), bruzda Bichata (bruzda poprzeczna mózgu) oraz błona Bichata (błona wewnętrzna naczyń krwionośnych).[1opisaną po raz pierwszy przez francuskiego anatoma Marie Franois Xavier Bichata, który żył i pracował na przełomie XVIII i XIX w. we Francji. Od jego nazwiska pochodzi również wiele innych eponimów w nomenklaturze z zakresu anatomii prawidłowej, fizjologii oraz histologii, m.in. dół Bichata (dół skrzydłowo-podniebienny), otwór Bichata (zbiornik móżdżkowo-rdzeniowy), więzadło Bichata (część więzadła krzyżowo-biodrowego tylnego), bruzda Bichata (bruzda poprzeczna mózgu) oraz błona Bichata (błona wewnętrzna naczyń krwionośnych).[1]

Ciało tłuszczowe Bichata (CTB), zwane tłuszczem policzkowym, rozwija się w trzecim tygodniu życia płodowego i jest zlokalizowane obustronnie, pomiędzy mięśniem policzkowym i żwaczem, a jego główna masa jest zlokalizowana w obszarze poniżej łuku jarzmowego. Zbudowany jest z trzech płatów (przedni, pośredni oraz tylni) i czterech odnóg: skroniowej głębokiej, policzkowej, skrzydłowej oraz powierzchownej (ryc. 1).[2,3] Całkowita objętość CTB u dorosłego człowieka wynosi średnio 8,3-11,9 mL.

Small 1 opt

Ryc. 1. Orientacyjne linie pomocnicze – według nich możliwe jest zwizualizowanie obszaru anatomicznego, w zakresie którego usunięcie odpowiedniej objętości fragmentu ciała tłuszczowego zapewnia właściwe modelowanie policzków oraz zaakcentowanie kości jarzmowych i dolnego brzegu żuchwy (na podstawie Niamtu J, III, Comsetic Facial Surgery, Second Ed., Elsevier, 2016).

Rola CTB nie jest do końca poznana. Niektórzy opisują podstawową funkcję poduszki tłuszczowej policzka w odniesieniu do procesów żucia i ssania, szczególnie u niemowląt. Teoria ta opiera się na zjawisku utraty objętości płata pośredniego CTB wraz z wiekiem. Płat ten szczególnie zaangażowany jest w żucie i ssanie, od niemowlęctwa do dorosłości. Kolejną proponowaną funkcją CTB jest zapewnienie odpowiedniej powierzchni ślizgowej dla funkcji mięśni mimicznych i żucia oraz ochronnej dla struktur położonych w głębszych tkankach twarzy.

Small 7169

Ryc. 2. Zdjęcia śródzabiegowe: a) nacięcie błony śluzowej nad przewodem wyprowadzającym ślinianki przyusznej; b) pean wprowadzony w kierunku odnogi policzkowej CTB; c) odnoga policzkowa wypreparowana w kierunku jamy ustnej; d) rana pooperacyjna zaopatrzona szwem; e) obustronnie usunięte odnogi policzkowe CTB. Należy dokonać wszelkiej staranności, aby objętość resekowanego tłuszczu była porównywalna, co minimalizuje ryzyko powstania asymetrii twarzy. Na podstawie Lima Stevao, 2016. (Materiał udostępniony za zgodą autora).

CTB jest wykorzystywane w wielu procedurach chirurgicznych, między innymi: do plastyki połączeń lub przetok ustno-zatokowych, chirurgii rekonstrukcyjnej pacjentów z rozszczepem podniebienia, plastyki przetok ustno-nosowych, pokrycia niegojącej się kości na tle osteoradionekrozy lub martwicy związanej lekami, ubytków poresekcyjnych szczęk.

Bichatektomia, która jest poprawniejszym terminem, to zabieg chirurgiczny polegający na wycięciu części policzkowej poduszki tłuszczowej w celach estetycznych. Polecany jest szczególnie osobom o prawidłowej masie ciała, u których zbyt rozbudowana odnoga policzkowa CTB powoduje pozorny wygląd „otyłej twarzy”. Zabieg polecany jest również osobom o okrągłej twarzy, niedostatecznie zarysowanych kościach policzkowych lub jako jeden z elementów zabiegów chirurgii estetycznej i odtwórczej twarzy, np. face lift, implanty, wypełniacze.

Technika zabiegowa

Bichatektomia jest bezpieczną procedurą, którą można wykonać w gabinecie, w warunkach ambulatoryjnych w znieczuleniu miejscowym lub znieczuleniu ogólnym w warunkach bloku operacyjnego.

Przed przystąpieniem do zabiegu trzeba określić zakres planowanej redukcji ciała tłuszczowego. Należy zaznaczyć, że procedura operacyjna ma na celu jego częściową resekcję, a nie całkowite usunięcie. Obszar anatomiczny, w zakresie którego zazwyczaj planowana jest operacja, przedstawia rycina 1. Podczas zabiegu bichektomii usunięciu ulega odnoga policzkowa oraz niekiedy fragment odnogi skrzydłowej.

Zabieg wykonywany jest z dostępu wewnątrzustnego. Po wykonaniu znieczulenia miejscowego nasiękowego z wykorzystaniem ok. 2 ml 2-proc. lidokainy z adrenaliną 1:100 000 tuż pod przewodem wyprowadzającym ślinianki przyusznej, wykonywane jest niewielkie nacięcie błony śluzowej nad lub pod przewodem wyprowadzającym. Ze względu na bogate unaczynienie CTB, jego resekcja odbywa się za pomocą tępo zakończonego peana oraz ssaka chirurgicznego. W niektórych przypadkach, po wykonaniu dostępu odnoga policzkowa sama ulega wytrzewieniu do jamy ustnej, co ułatwia jej usunięcie. Zabieg powinien być wykonywany maksymalnie atraumatycznie, aby zapobiec uszkodzeniu przewodu ślinianki, krwawieniu oraz fragmentacji poduszki tłuszczowej, co znacznie utrudnia jej usunięcie.

Pożądana objętość resekowanego materiału nie powinna przekraczać wielkości piłeczki pingpongowej. Po uzyskaniu satysfakcjonującej objętości, tłuszcz odcinany jest od pozostałej części CBT za pomocą chirurgicznej elektrokoagulacji bipolarnej. Po uzyskaniu hemostazy rany pooperacyjne zaopatrywane są jednym-dwoma szwami pojedynczymi. We wczesnym okresie pozabiegowym (24-48 h) zalecane jest stosowanie wewnątrzustnego opatrunku uciskowego oraz maski uciskowej, opatrunków chłodzących, a także leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Efekt zabiegu widoczny jest po czterech-sześciu miesiącach.

Możliwie powikłania operacji to powstanie krwiaka, szczękościsk, zakażenie miejsca operowanego, uszkodzenie nerwu twarzowego, uszkodzenie przewodu ślinianki, nadmierna resekcja CTB, powstanie zwłóknień oraz asymetria twarzy powstała po nieproporcjonalnej resekcji CTB po obydwu stronach twarzy.[4-7]

Podsumowanie

Bichektomia (częściowa policzkowa lipekotmia) jest zabiegiem z zakresu chirurgii estetycznej twarzy. Celem operacyjnej redukcji objętości ciała tłuszczowego Bichata (CTB) jest wykonturowanie środkowego piętra twarzy, optyczne odchudzenie policzków, podkreślenie zarysu kości jarzmowych oraz dolnego brzegu żuchwy. Dostępne badania wskazują, że ta procedura ma korzystny wpływ na ostateczny wynik estetyczny, zarówno gdy jest stosowana osobno, jak i w skojarzonym leczeniu z zakresu chirurgii estetycznej twarzy.