Dr hab. med. Joanna Bagińska

Próchnica zębów jest schorzeniem zależnym od stylu życia. Dieta bogata w cukry proste jest uznanym czynnikiem ryzyka choroby próchnicowej. Węglowodany proste są przyczyną demineralizacji tkanek zęba pod wpływem kwasów powstających jako produkt przemiany glukozy i fruktozy w biofilmie płytki nazębnej. Częste spożywanie cukrów powoduje modyfikację składu mikroflory, promując jego przesunięcie w kierunku bakterii produkujących kwasy i odpornych na kwaśne środowisko.[1] Dieta bogata w cukry proste, szczególnie te przyjmowane w formie płynów lub papek, może pośrednio przyczyniać się do zaniku gruczołów ślinowych, a przez to wpływać na skład i poziom wydzielania śliny.[2]

Rodzaje cukrów

Cukry zawarte w pożywieniu można podzielić na wewnętrzne, zewnętrzne, inaczej wolne, oraz cukry zawarte w mleku i jego przetworach (laktoza). Te pierwsze to monosacharydy i disacharydy w komórkach całych owoców i warzyw. Cukry wolne oznaczają wszystkie jedno- i dwucukry dodawane do żywności przez producentów, osoby przygotowujące posiłki oraz konsumentów, a także te występujące naturalnie w niesłodzonych sokach owocowych, syropach i miodzie. Cukry wewnętrzne są mniej próchnicotwórcze, ponieważ w jamie ustnej uwalniane są jedynie w niewielkim procencie, a żucie takich pokarmów jest czynnikiem stymulującym wydzielanie śliny i indukującym jej działanie remineralizujące. Natomiast cukry wolne łatwo dyfundują w głąb płytki nazębnej i przez to ich kariogenność jest wysoka.[3]

Węglowodany dodawane są do żywności nie tylko w celu poprawy smaku potraw, ale także ich konsystencji, np. jako zagęstniki, spulchniacze, substancje wiążące i wypełniające (skrobia modyfikowana). W wysokich stężeniach cukry konserwują żywność, zapobiegając rozwojowi drobnoustrojów. Producenci żywności mają obowiązek podawania na etykietach składu produkowanych przez siebie produktów. Cukry dodane występują pod wieloma nazwami, np. syrop glukozowo-fruktozowy, syrop maślany, karmel, złoty syrop, dekstryna, skrobia modyfikowana, maltodekstryna, syrop kukurydziany, słód jęczmienny, dekstroza, laktoza, sok owocowy, koncentrat soku owocowego. Dlatego należy wnikliwie czytać informacje na opakowaniach, pamiętając, że im bliżej początku wymieniony jest składnik, tym większa jego zawartość w produkcie.

Spożycie cukrów – rekomendacje

Światowa Organizacja Zdrowia, na podstawie licznych dowodów wskazujących na zależność intensywności próchnicy od wielkości spożycia cukrów wolnych, rekomenduje obniżenie ich dziennego limitu do 10 proc. zapotrzebowania kalorycznego, czyli 50 g cukrów dziennie, co odpowiada 12 łyżeczkom do herbaty.[4] Zalecenia te dotyczą zarówno osób dorosłych, jak i dzieci. Jednocześnie Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization, WHO) postuluje dalsze obniżenie spożycia cukrów wolnych do poziomu 5 proc. spożywanych kalorii. Przekładając powyższe zalecenia na praktykę: przy poziomie 10 proc. nie powinno się spożywać żadnych słodzonych napojów i soków owocowych, nawet tych bez dodatku cukru. Natomiast aby nie przekroczyć 5 proc. cukrów wolnych w diecie, należy zrezygnować ze wszystkich rodzajów słodyczy i słodkich przekąsek.

W aspekcie choroby próchnicowej ważne jest nie tylko całkowite spożycie cukrów, ale także częstość ich konsumpcji.[5] Przed wprowadzeniem powszechnego stosowania w codziennej higienie jamy ustnej preparatów fluorowych, związek pomiędzy wielkością spożycia węglowodanów prostych per capita a intensywnością próchnicy był bardzo silny. Obecnie w niektórych krajach częstotliwość i nasilenie choroby próchnicowej zmniejsza się, mimo że poziom konsumpcji cukrów pozostaje na tym samym poziomie. Jest to tłumaczone podniesieniem poziomu higieny jamy ustnej oraz kariostatycznym działaniem fluoru. Jednakże nadal istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju ubytków pozostaje częste spożywanie przekąsek. Badania wskazują, że wysoka zawartość węglowodanów prostych w głównych posiłkach nie przyczynia się znacząco do pogorszenia stanu uzębienia, w odróżnieniu od podobnej ilości cukrów, ale spożywanych w formie przekąsek. Szczególnie szkodliwe są słodzone napoje gazowane, soki owocowe, słodycze i dosładzane produkty mleczne. Dlatego głównym zaleceniem kierowanym do pacjentów powinno być unikanie przez nich częstego dojadania, szczególnie że jest to najprostszy sposób obniżenia całkowitego spożycia cukrów wolnych.

W 2016 roku Rada Europejskich Lekarzy Dentystów (Council of European Dentists, CED) wydała rezolucję w sprawie cukru, w której postuluje zmiany systemowe w celu rozwiązania problemu jego nadmiernej konsumpcji.[6] CED zaproponowała szereg ograniczeń dotyczących np. reklam żywności i napojów z dużą zawartością cukru, kierowanych do dzieci i dorosłych, możliwości sponsorowania imprez sportowych przez producentów żywności i napojów o dużej zawartości cukru, promocji cenowych takich wyrobów. CED zaleca także wprowadzenie wymogów dotyczących składu wyrobów spożywczych w celu obniżenia zawartości cukru i zmniejszenia ich porcji oraz przyjęcie przepisów prawnych w kwestii etykietowania żywności i napojów tak, aby informacje o zawartości cukru były czytelne. Zalecenia dotyczą także norm żywieniowych w publicznych placówkach oraz szerokich działań ma rzecz promocji prawidłowych nawyków żywieniowych. Postuluje się także usunięcie ze szkół, szpitali i innych instytucji publicznych maszyn sprzedających słodzone produkty. W działaniach na rzecz redukcji cukru pomocne mogą być aplikacje na smartfony i tablety pokazujące zawartość cukru w produktach.

Zdrowe cukry

Informacja o tym, że biały cukier jest szkodliwy dla zdrowia, jest powszechnie znana, dlatego wiele osób poszukuje produktów, którymi można go zastąpić. Na portalach internetowych poświęconych zdrowemu stylowi życia jako zamienniki cukru wymieniane są m.in. miód, syrop z agawy, syrop klonowy, melasa, syrop daktylowy, suszone owoce lub słody produkowane z różnych zbóż. Zawierają one cukry proste i dwucukry, jednak w niższym stężeniu niż tradycyjny cukier, a ponadto inne wartościowe składniki, takie jak czynniki przeciwbakteryjne, błonnik, mikroelementy i witaminy. W większości produkty te są lepkie i przez to mogą długo zalegać w jamie ustnej. Z drugiej strony są słodsze niż cukier, tak więc używa się ich mniej. Suszone owoce wymagają starannego żucia, które działa stymulująco na wydzielanie śliny i zwiększa jej aktywność przeciwpróchnicową.[7]

W piśmiennictwie jest bardzo mało badań oceniających potencjał próchnicotwórczy zamienników białego cukru. Ze względu na zawartość wolnych cukrów, należy traktować je jako potencjalnie promujące rozwój próchnicy zębów.

Warto pamiętać, że grupą, która może być szczególnie narażona na rozwój próchnicy zębów ze względu na spożycie produktów uważanych za zdrowe zamienniki cukru, są osoby odżywiające się według zasad diety wegetariańskiej, wegańskiej czy też fruktarianie.[8,9] Ich dieta bazuje na dużych ilościach owoców spożywanych nie tylko w całości, ale także w postaci soków, koktajli typu smoothie bądź suszonych. Przepisy wege często zawierają melasę, syrop klonowy, daktylowy lub z agawy. W internecie można znaleźć porady, w których komercyjnie dostępne słodycze zawierające cukry proste są produktami wegańskimi. Dla takich pacjentów typowe są ogniska próchnicowe zlokalizowane w okolicy szyjek zębów na powierzchniach wargowych, a także niższe pH śliny niż u osób odżywiających się tradycyjnie.[8]. Rycina 1 przedstawia obraz kliniczny pacjenta, u którego w wyniku diety wegetariańskiej rozwinęły się liczne ogniska próchnicowe. Osoby, które ze względu na rodzaj diety są bardziej narażone na próchnicę, powinny mieć wdrożoną codzienną profilaktykę fluorkową. Wskazane są także preparaty na bazie Recaldentu®, z zastrzeżeniem, że ze względu na zawartość wytwarzanego z białek mleka fosfopeptydu kazeiny mogą być nieakceptowane przez tych wegan, którzy ortodoksyjnie podchodzą do eliminacji z diety produktów pochodzenia zwierzęcego.

Ryc. 1. Obraz kliniczny pacjenta na diecie wegetariańskiej.

Substytuty cukru

Substytuty cukru, inaczej słodziki, to różnorodne związki chemiczne, które mają słodki smak i w związku z tym zastępują tradycyjny cukier. Można je podzielić na kaloryczne i takie, które nie dostarczają organizmowi energii oraz na występujące naturalnie i zsyntetyzowane chemicznie. Alkohole cukrowe (poliole) występują w wielu roślinach. Sorbitol i ksylitol wykorzystywane są w produktach spożywczych i środkach do higieny jamy ustnej (pastach, płynach do płukania). W zapobieganiu próchnicy stosowane są głównie ksylitol, sorbitol, a ostatnio także erytrytol. Pierwsze dwa mają około 40 proc. mniej kalorii niż sacharoza, a erytrytol jest uważany za praktycznie pozbawiony kalorii (20 kcal/100 g). Zaletą erytrytolu jest także brak wpływu na przewód pokarmowy, w odróżnieniu od ksylitolu i sorbitolu, które w dawkach powyżej 40-50 g dziennie mogą wywoływać skutki uboczne w postaci gazów, wzdęć, biegunki, nudności i zwiększonych ruchów jelit.

Alkohole cukrowe praktycznie nie są metabolizowane przez bakterie biofilmu jamy ustnej, jedynie w przypadku sorbitolu płytka wykazuje niewielkie właściwości adaptacyjne. Działanie przeciwpróchnicowe ksyliotolu wykazano już w latach 70. XX wieku – u badanych, u których zastąpiono nim cukier w diecie, nie dochodziło do rozwoju nowych ubytków próchnicowych, w odróżnieniu od grupy spożywającej sacharozę.[10] Jednak w ostatnim czasie ukazały się opracowania, które rzucają nowe światło na profilaktyczne działanie ksylitolu.[11,12] Metaanaliza dostępna w Cochrane Database Systemic Reviews[12] wykazała brak wystarczających dowodów na to, że pasty do zębów z ksylitolem i fluorem mają lepszy efekt kariostatyczny w porównaniu z tymi bez ksylitolu oraz nie ma wystarczających dowodów na przeciwpróchnicowe działanie cukierków i lizaków nim słodzonych. Przy czym autorzy raportu zaznaczyli, że wątpliwości wynikają przede wszystkim z niewystarczającego poziomu prowadzonych badań. Potwierdzono natomiast, że skuteczność ksylitolu zwiększa się wraz ze wzrostem dawki (powyżej 4 g/dzień) oraz z częstością spożywania (3-5 razy dziennie).

Duże nadzieje na znalezienie przyjaznego dla zębów i pozbawionego działań ubocznych słodzika wiązane są z erytrytolem, który według WHO jest całkowicie bezpiecznym dodatkiem spożywczym. W Polsce został on dopuszczony do użycia w 2008 roku. Badania prowadzone w ostatnich latach na modelach zwierzęcych i na ludziach wskazują na jego lepsze właściwości przeciwpróchnicowe w porównaniu z ksylitolem i sorbitolem: większą redukcję płytki nazębnej, niższą adhezję bakterii do powierzchni zęba, niższą ekspresję genów bakteryjnych biorących udział w wytwarzaniu transferaz, mniejszą liczbę zębów z próchnicą u osób spożywających regularnie gumy z erytrytolem [13]. Jednak Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności w decyzji z 2017 roku uznał te wyniki za „niewystarczające do ustalenia bezpośredniego związku pomiędzy spożywaniem bezcukrowych słodyczy zawierających 90 proc. erytrytolu a zmniejszonym odkładaniem płytki nazębnej i zmniejszeniem ryzyka próchnicy”.[14] Wskazuje to na konieczność dalszych badań nad tym środkiem.