Dostęp Otwarty

Opis przypadku

Zastosowanie fibryny bogatopłytkowej po ekstrakcji zęba w zapobieganiu wystąpieniu BRONJ

Dr n. med. Olga Preuss1

Dr n. med. Aleksandra Jaroń1

Dr n. med. Magda Aniko-Włodarczyk1

Dr hab. med. Grzegorz Trybek2

1 Zakład Chirurgii Stomatologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, kierownik: dr hab. med. Grzegorz Trybek
2 Kierownik Zakładu Chirurgii Stomatologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Adres do korespondencji: Dr n. med. Aleksandra Jaroń, Zakład Chirurgii Stomatologicznej PUM, ul. Powstańców Wielkopolskich 72/18, 70-111 Szczecin, e-mail: jaronola@gmail.com, tel. 91 466 17 36

Small preuss opt

Dr n. med. Olga Preuss

Small jaron opt

Dr n. med. Aleksandra Jaroń

Small aniko opt

Dr n. med. Magda Aniko-Włodarczyk

Small trybek nowe opt

Dr hab. med. Grzegorz Trybek

Osteoporoza to najpowszechniejsza choroba układowa szkieletu. Jej leczenie polega na stosowaniu m.in. bisfosfonianów, czego następstwem może być martwica kości szczęk BRONJ (Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaw). Powikłanie to może znacząco wpłynąć na jakość życia pacjenta, dlatego kluczowe jest, aby przed rozpoczęciem zabiegów lekarze brali pod uwagę możliwość jego wystąpienia. Fibryna bogatopłytkowa (PRF – Injectable Platelet Rich Fibrin) jest materiałem autogennym pozyskiwanym z krwi pacjenta. Ma działanie stymulujące na tkanki i redukuje ryzyko opóźnionego gojenia. Stosowanie PRF po zabiegach ekstrakcji zębów u pacjentów przyjmujących bisfosfoniany może zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań.

Osteoporoza doprowadza do zmniejszenia gęstości i upośledzenia mikroarchitektury kości.[1] W leczeniu stosuje się m.in. bisfosfoniany – naturalne analogi pirofosforanów, mające zdolność silnego łączenia się z hydroksyapatytami kości.[1,2] Leki te inaktywują osteoklasty, prowadząc do ich apoptozy, hamują resorpcję kości, działają antyangiogennie.[3] Liczba chorych poddawanych terapii lekami z grupy bisfosfonianów rośnie. Jednym z powikłań ich stosowania jest martwica kości szczęk BRONJ.[4] Wystąpienie BRONJ często jest związane z zabiegami chirurgicznymi przeprowadzanymi w obrębie jamy ustnej, w szczególności z ekstrakcjami zębów.[5,6] Szacuje się, że częstość BRONJ u pacjentów przyjmujących doustnie bisfosfoniany wynosi ok. 8 proc.[7,8] Do BRONJ predysponowane są kości szczęk, w których występuje wysoki stopień przemiany kostnej. W żuchwie jest on 10-krotnie większy niż w innych kościach szkieletu. Wyróżnia się 3 stadia martwicy kości szczęk, do których wyznaczone są zalecenia lecznicze. W stadium 1., czyli bezobjawowym obnażeniu kości bez infekcji, stosuje się płukanki z chloroheksydyną 0,12- do 0,2-proc. W stadium 2. występują ból i infekcja, a leczenie polega na włączeniu antybiotykoterapii. W 3. stadium dochodzi do złamań patologicznych lub przetok zewnątrzustnych, zaleca się leczenie chirurgiczne z antybiotykoterapią (tab. 1).[9] Jedną z metod, opisaną w literaturze i mającą korzystny wpływ na gojenie tkanek po ekstrakcji zębów, jest zastosowanie fibryny bogatopłytkowej PRF.[10,11]

Small 6931

Tabela 1. Stadia martwicy kości szczęk – objawy i metody leczenia[12] (opracowanie właSNE)

PRF jest koncentratem płytek II generacji, zawierającym znaczną ilość fibryny, płytek krwi oraz leukocytów. Fibryna bogatopłytkowa:

  • przyspiesza gojenie tkanek miękkich,
  • przyspiesza regenerację kości,
  • reguluje procesy zapalne,
  • stymuluje mechanizmy obronne,
  • pobudza angiogenezę.[10-12]

Opis przypadku

Do Zakładu Chirurgii Stomatologicznej PUM w Szczecinie zgłosiła się 75-letnia pacjentka w celu ekstrakcji zęba 37 (ryc. 1). Kobieta przyjmowała doustnie kwas ibandronowy przez 8 lat – 150 mg raz w miesiącu. Była obciążona chorobami ogólnoustrojowymi: osteoporozą, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, utrwalonym migotaniem przedsionków.

Small 01 opt

Ryc. 1. Ząb 37 przed ekstrakcją.

Diagnostykę rozszerzono o wykonanie zdjęcia pantomograficznego (ryc. 2). Określono ryzyko martwicy szczęk za pomocą markera CTX, czyli końcowego usieciowanego peptydu łańcucha alfa kolagenu typu I. Wartość CTX powyżej 150 pg/ml wykazuje niskie ryzyko BRONJ, wartość między 150 a 100 pq/ml świadczy o średnim ryzyku, natomiast wartości poniżej 100 pq/ml wskazują na wysokie ryzyko wystąpienia martwicy kości szczęk (tab. 2).[13] Wynik badania CTX wyniósł 148 pq/ml, co odpowiada średniemu ryzyku wystąpienia BRONJ. Dodatkowymi czynnikami ryzyka w tym przypadku były: długi czas leczenia bisfosfonianami, cukrzyca, płeć żeńska, ekstrakcja zęba oraz jego lokalizacja w żuchwie (BRONJ występuje w 73 proc. częściej w żuchwie niż w szczęce).[5,6]

Small 02 opt

Ryc. 2. Zdjęcie pantomograficzne pacjentki przed ekstrakcją zęba 37.

Small 6951

Tabela 2. Ryzyko martwicy kości szczęk na podstawie markera CTX (opracowanie własne)

Ze względu na przyjmowanie acenokumarolu pacjentka przed zabiegiem przeszła na terapię pomostową. Zastosowano profilaktykę antybiotykową długoterminową od dnia poprzedzającego zabieg i kontynuowano ją przez 7 dni do czasu zdjęcia szwów. Bezpośrednio przed ekstrakcją zęba pobrano 20 ml krwi żylnej pacjentki i umieszczono w probówkach bez antykoagulantów, następnie poddano wirowaniu przez 12 minut z prędkością 2700 obr./min i uzyskano PRF (ryc. 3-5). W znieczuleniu nasiękowym i przewodowym z użyciem 2-proc. lidokainy z noradrenaliną w rozcieńczeniu 1:80 000 wykonano ekstrakcję zęba 37 (ryc. 6). Do ubytku poekstrakcyjnego zaaplikowano PRF i zabezpieczono lateksową membraną ustabilizowaną szwami (ryc. 7-9). Zalecono wizytę kontrolną w następnym dniu oraz stosowanie płukanki z 0,1-proc. chloroheksydyny. Gojenie przebiegało bez powikłań, szwy zdjęto po 7 dniach od zabiegu (ryc. 10-12). Po 5 tygodniach wykonano kontrolne zdjęcie pantomograficzne (ryc. 13).

Small 03 opt

Ryc. 3. Pobranie 20 ml krwi żylnej.