lek. dent. Alicja Drapikowska

Defekty estetyczne zębów w odcinku przednim są często przyczyną niezadowolenia pacjentów. Szukają więc oni rozwiązań medycznych, które przy niewielkiej ingerencji w strukturę zębów pozwolą uzyskać efekt harmonijnego uśmiechu. Estetyka jest pojęciem subiektywnym, jednak w stomatologii określono jej wzorce dotyczące twarzy, zębów, dziąseł oraz proporcji pomiędzy nimi, które stanowią harmonijny i funkcjonalny układ¹. Leczenie rozpoczynamy od sanacji jamy ustnej i przywrócenia funkcji uzębienia, a następnie przechodzimy do jego odbudowy estetycznej. Dotyczy ona najczęściej zmiany koloru, kształtu i wielkości zębów widocznych w uśmiechu. Metodę i materiały dobieramy indywidualnie dla danego pacjenta. Wybór preparacji zębów pod licówki pozwala na uzyskanie optymalnego efektu przy minimalnej ingerencji w tkanki twarde, jednak należy mieć na uwadze, że jest to ingerencja nieodwracalna.

Rozpoczęcie leczenia warto poprzedzić wykonaniem próbnego modelu zębów − woskowego lub wydrukowania go na drukarce 3D (wax-up). Na jego podstawie sporządzamy indeks silikonowy i przenosimy model do jamy ustnej, osadzając go na zębach pacjenta przy użyciu materiału kompozytowego chemoutwardzalnego do wykonywania licówek tymczasowych (mock-up) – pozwoli to na uniknięcie nieporozumienia pomiędzy pacjentem a dentystą przy określaniu kształtu nowych zębów. Licówki porcelanowe najczęściej są wykonywane z ceramiki skaleniowej, leucytowej lub dwukrzemowo-litowej. Decydują o tym walory estetyczne, wytrzymałość na zginanie, biozgodność i sposób cementowania². Preparacja jest przeprowadzana w obrębie szkliwa, ale jej kształt nie zapewnia retencji. Dlatego warunkiem utrzymania licówki jest silne połączenie cementu ze szkliwem oraz cementu z licówką. Ceramika szklana, ze względu na obecność grup krzemowych, po wytrawieniu kwasem fluorowodorowym i po silanizacji umożliwia najsilniejsze połączenie z cementem adhezyjnym. Szkliwo wytrawione kwasem ortofosforowym również najsilniej łączy się z takim cementem³. Spełnienie wymienionych warunków ma wpływ na uzyskanie zadowalającego efektu końcowego.

Przypadek kliniczny

Pacjentka, lat 43, w stanie ogólnym dobrym, zgłosiła się do Poradni Protetyki Stomatologicznej Uniwersyteckiego Centrum Stomatologii i Medycyny Specjalistycznej w Poznaniu w celu poprawy estetyki uśmiechu. Kilka lat wcześniej miała wykonane licówki kompozytowe na zębach 12, 11, 21, które estetycznie jej nie odpowiadają.

Przeprowadzono badanie podmiotowe: w wywiadzie brak chorób współistniejących, kobieta nie przyjmuje leków na stałe, nie ma alergii.

Następnie wykonano badanie kliniczne zewnątrzustne: mięśnie żwacze i mięśnie skroniowe napięte w normie, tor odwodzenia i przywodzenia żuchwy prosty, brak trzasków, trzeszczenia, przeskakiwania żuchwy. Pacjentka nie zgłaszała dolegliwości bólowych ze strony mięśni i stawów skroniowo-żuchwowych. W badaniu wewnątrzustnym wykazano: błona śluzowa różowa, wilgotna, brak wykwitów, przyzębie bez cech zapalnych, kamień naddziąsłowy w obrębie powierzchni językowych zębów przednich w żuchwie. Zęby starte w obrębie zębów bocznych obustronnie w żuchwie (ryc. 1). Okluzja centralna: tyłozgryz, powiększony nagryz poziomy, ząb 13 wysunięty w kierunku wargowym poza łuk, ząb 12 przesunięty dopodniebiennie. Okluzja ekscentryczna: prowadzenie 21 w protruzji, prowadzenie 13 w laterotruzji po stronie prawej, 23 i 22 w laterotruzji po stronie lewej. Pacjentkę skierowano na diagnostykę rentgenowską (ryc. 2).

Rycina 1. Badanie wewnątrzustne. Przyzębie bez cech zapalnych, kamień naddziąsłowy w obrębie powierzchni językowych zębów przednich w żuchwie

Rycina 2. Zdjęcie rentgenowskie wykonane przed leczeniem

Na zdjęciu ortopantomograficznym nie wykazano zmian w obrębie wyrostków zębodołowych szczęki ani części zębowołowej żuchwy, zatoki szczękowe obustronnie bez cech niepokoju, głowy żuchwy rzutują na stok guzka stawowego obustronnie, brak zębów: 18, 28, 36, 38, 48, ząb 15 po leczeniu endodontycznym, w zębie 16 próchnica wtórna na powierzchni bliższej (do weryfikacji na zdjęciu małoobrazkowym).

Na podstawie badań i opisu zdjęcia pantomograficznego określono wstępny plan leczenia. Zalecono rozpoczęcie terapii od higienizacji – usunięcia złogów nazębnych, piaskowania, polerowania i fluoryzacji zębów. Następnie polecono pacjentce przeprowadzić leczenie zachowawcze: wymianę wypełnień w zębach 16, 15, 37, 46, 47 oraz uzupełnienie kompozytem ubytków klinowych w zębach 34, 33, 43, 44. Po wykonanej sanacji zaproponowano konsultację ortodontyczną, w celu poprawy warunków zgryzowych i prawidłowej okluzji – jednak pacjentka nie zdecydowała się na to leczenie. W związku z tym przedstawiono alternatywny plan poprawy estetyki zębów przednich. Zdecydowano się na sporządzenie cyfrowego projektu kształtu zębów 13-23, tak aby ukryć cofnięty dopodniebiennie ząb 12 i wydłużyć koronę kliniczną (ryc. 3). Finalnie zaproponowano wykonanie sześciu licówek porcelanowych z ceramiki szklanej wzmacnianej dwukrzemianem litu. Preparacja zębów miała być poprzedzona zabiegiem gingiwektomii nad zębem 12, aby odsłonić jego koronę anatomiczną. Zasugerowano również uzupełnienie braku zęba 36 i skierowano pacjentkę na konsultację implantologiczną. Polecono jej także konsultację endodontyczną zęba 15, aby przeprowadzić rewizję leczenia i rozważyć osadzenie wkładu koronowo-korzeniowego oraz odbudowę protetyczną.

Rycina 3. Cyfrowy projekt kształtu zębów 13-23

W pierwszym etapie leczenia przedprotetycznego wykonano gingiwektomię z użyciem skalpela, odsłaniając powierzchnię korony zęba 12. Ząb był przesunięty dopodniebiennie, co spowodowało przerost dziąsła nad koroną. W odbudowie ostatecznej postanowiono podeprzeć dziąsło licówką porcelanową wzmacnianą dwukrzemianem litu, tak aby uzyskać zgodność estetyki dziąsłowo-zębowej i symetrię po obu stronach łuku. Ceramika ta jest biozgodna i wytrzymała⁴, jednak omawiany przypadek nie był standardowy – praca ta była kompromisem dla leczenia ortodontycznego, którego cel stanowiło ukrycie przesunięcia zęba. Obawy powodowało wymodelowanie licówki zgodnie z profilem wyłaniania, ponieważ licówka byłaby grubsza niż pozostałe, tak aby podeprzeć dziąsło i zmobilizować do powstania brodawki dziąsłowej pomiędzy zębami 12 i 11. Pacjentka została uprzedzona o trudnym do przewidzenia efekcie estetycznym w tej okolicy. W porozumieniu z technikiem dentystycznym zdecydowano się na wykonanie licówek w technologii komputerowego wspomagania projektowania i frezowania pełnoceramicznych uzupełnień protetycznych (CAD/CAM – computer-aided design/computer-aided manufacturing)⁵. Licówki są frezowane z presynteryzowanych bloczków w kolorze niebieskim⁶. Dzięki temu nie powstają mikrouszkodzenia ceramiki podczas skrawania. Następnie praca jest poddawana wypaleniu, co zmienia jej strukturę i poprawia wytrzymałość. Charakteryzację można wykonać techniką malowania w kolorze zęba, poprzez nakładanie kolejnych warstw licujących odtwarzających uprzednio ścięty brzeg sieczny (cut back) oraz techniką nakładania warstw farbek i glazury. Umożliwia to dobranie koloru uzupełnień do pozostałych zębów pacjenta.

U pacjentki postępowanie rozpoczęto od higienizacji i leczenia zachowawczego, a następnie pobrano wyciski anatomiczne szczęki i żuchwy oraz zarejestrowano okluzję centralną i ekscentryczną w celu zaprojektowania cyfrowego wax-upu zębów 13, 12, 11, 21, 22, 23. Po zaakceptowaniu modelu wykonano indeks silikonowy i przystąpiono do pierwszego etapu klinicznego – gingiwektomii⁷. W znieczuleniu miejscowym usunięto przerośnięte dziąsło nad koroną zęba 12 skalpelem z ostrzem 15c, wykonano cięcie skośne zewnętrzne pod kątem 45° do długiej osi zęba⁸. Po wykonaniu zabiegu i ustąpieniu krwawienia osadzono licówki tymczasowe (ryc. 4).

Rycina 4. Po wykonaniu zabiegu gingiwektomii i ustąpieniu krwawienia po usunięciu przerośniętego dziąsła nad koroną zęba 12 osadzono licówki tymczasowe