Dostęp Otwarty

Nowotwory

Wybrane aspekty stosowania portów naczyniowych w onkologii

Małgorzata Misiak

Fundacja Hospicjum Onkologiczne św. Krzysztofa w Warszawie

Adres do korespondencji: dr Małgorzata Misiak e-mail: malmis0@poczta.onet.pl

Chirurgia po Dyplomie 2013; 8 (4): 22-27

Streszczenie

Wszczepialny system dostępu naczyniowego o długotrwałym zastosowaniu, nazywany powszechnie portem lub vascuportem, to wprowadzany całkowicie podskórnie system służący podawaniu leków. Za pomocą portów można nie tylko podawać leki, ale również przetaczać płyny oraz preparaty krwiopochodne, a także pobierać próbki krwi do badań. Porty naczyniowe są stosowane od lat 80. XX wieku. Od początku zwrócono uwagę na szczególną przydatność długoterminowo implantowanych podskórnie dostępów naczyniowych u chorych na nowotwory złośliwe. Umożliwiają one wielokrotne podawanie leków silnie drażniących śródbłonek naczyń żylnych i mogących powodować stany zapalne, zakrzepicę żył obwodowych, a w skrajnych przypadkach nawet martwicę skóry wzdłuż przebiegu naczyń krwionośnych. Takie powikłania może wywoływać większość chemioterapeutyków stosowanych w leczeniu chorych na nowotwory.

Słowa kluczowe

port naczyniowy, chemioterapia, powikłania

Wprowadzenie

Wszczepialny system dostępu naczyniowego o długotrwałym zastosowaniu (totally implantable venous acess device), nazywany powszechnie portem lub vascuportem, jest wprowadzanym całkowicie podskórnie systemem do podawania leków. Porty umożliwiają uzyskanie dostępu do naczyń żylnych (najczęściej), tętniczych, przestrzeni podpajęczynówkowej lub jamy otrzewnej. Za pomocą portów można podawać leki, przetaczać płyny oraz preparaty krwiopochodne, a także pobierać próbki krwi do badań.

Budowa portu

Port składa się ze zbiornika (komory portu), do którego podaje się leki, połączonego z cewnikiem, którego dalszy koniec jest umieszczony w naczyniu, przestrzeni podpajęczynówkowej lub w jamie otrzewnej. Komory portów są wykonywane z rozmaitych materiałów i w różnych wymiarach, co umożliwia wybranie portu odpowiedniego dla konkretnego chorego. Komora portu jest zamknięta membraną z silikonu o zwiększonej gęstości, którą można wielokrotnie przekłuwać (do 2000 razy), a po usunięciu igły zasklepia się samoistnie. Jej sprężystość gwarantuje również dobrą stabilizację położenia igły wkłutej do portu. Cewniki stosowane do portów wykonane są z silikonu lub poliuretanu. W zależności od rodzaju zastosowanego materiału cewniki mają różne właściwości i w trakcie ich stosowania występują różne powikłania. Wśród późnych powikłań stosowania portów naczyniowych wyróżnia się dwie główne grupy: powikłania zakrzepowe i zakażenia. Powikłania zakrzepowe częściej występują podczas stosowania cewników poliuretanowych [1]. Z kolei cewniki silikonowe częściej ulegają kolonizacji bakteryjnej [2] i mogą być przyczyną odcewnikowych zakażeń krwi z uwagi na skłonność do powstawania wokół nich tzw. mankietu fibrynowego [3] oraz łatwiejsze formowanie na ich powierzchni biofilmu przez niektóre patogeny, np. Candida albicans [4]. Cewniki mają różne średnice, co determinuje odmienności w maksymalnej prędkości przepływu płynu infuzyjnego przez ich światło.

Zastosowanie portów naczyniowych w onkologii

Porty naczyniowe są stosowane od lat 80. XX wieku [5-8]. Pierwszego wszczepienia portu w celu podawania chemioterapeutyków do tętnicy wątrobowej dokonał w 1982 r. John Niederhuber z M.D. Anderson Cancer Center w Houston. Od początku zwrócono uwagę na szczególną przydatność długoterminowo implantowanych podskórnie dostępów naczyniowych u chorych na nowotwory złośliwe. Umożliwiają one wielokrotne podawanie leków silnie drażniących śródbłonek naczyń żylnych i mogących powodować stany zapalne, zakrzepicę żył obwodowych, a w skrajnych przypadkach nawet martwicę skóry wzdłuż przebiegu naczyń krwionośnych. Takie powikłania może wywołać większość chemioterapeutyków stosowanych w leczeniu chorych na nowotwory.

Small 35708

Tabela 1. Porównanie różnych dostępów naczyniowych

Leki stosowane w chemioterapii można podawać za pomocą kaniul umiejscawianych w żyłach obwodowych (wenflon), cewników centralnych utrzymywanych krótko- lub długotrwale, cewników centralnych wprowadzanych z dostępu obwodowego (peripherally inserted central catheter, PICC) lub systemów wszczepianych całkowicie podskórnie, czyli portów naczyniowych. Oprócz bólu wynikającego z konieczności nakłucia skóry za każdym razem, gdy korzysta się z portu, w porównaniu z innymi dostępami naczyniowymi system ten ma wiele zalet (tab. 1). Najważniejsze z nich to dłuższy okres użytkowania, minimalne ryzyko przypadkowego przemieszczenia, rzadsza konieczność przeprowadzania zabiegów pielęgnacyjnych, a także możliwość korzystania bez ograniczeń i zagrożeń z różnych form aktywności fizycznej, np. pływania.

Zalety portów potwierdzili w swych opracowaniach Craus i wsp. [9], Ignatow i wsp. [10] oraz Kreis i wsp. [11]. Stwierdzili oni, że jest to metoda obarczona stosunkowo niewielkim ryzykiem wystąpienia powikłań, a wykorzystanie dostępu naczyniowego w formie portu wpływa korzystnie na jakość życia chorych na nowotwory. Pojawiają się jednak również opinie krytyczne. Bow i wsp. [12] uznali wprawdzie porty za bezpieczne, nie dostrzegli jednak ich wpływu na poprawę jakości życia chorych na nowotwory.

Często zwraca się również uwagę na aspekt ekonomiczny. Zdaniem niektórych autorów koszt zastosowania portu jest zbyt duży, dlatego ta metoda powinna być zarezerwowana tylko dla wybranych chorych [11]. Z ekonomicznego punktu widzenia wydaje się słuszne, by u chorych wymagających mniej niż pięciu kursów chemioterapii wykorzystywać zwykłe kaniule dożylne lub centralne, które są tańsze, a przy tym przeznaczone do krótkotrwałego użytkowania.

Wskazania do stosowania portów naczyniowych

Powszechnie akceptowanymi wskazaniami [13] do zastosowania portu naczyniowego są:

  • brak możliwości lub znaczne trudności podczas kaniulacji żył obwodowych,
  • ostre odczyny naczyniowe na podawane leki,
  • stosowanie silnie drażniących leków,
  • powtarzane kursy chemioterapii lub wielogodzinne i wielodniowe wlewy,
  • podawanie chemioterapeutyków dzieciom,
  • choroby przewlekłe, okresowo zaostrzające się i wymagające wówczas szybkiego uzyskania dostępu żylnego, np. hemofilia, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) (wybrane przypadki).

Porty można także stosować w wielu innych sytuacjach klinicznych. Warto rozważyć wykorzystanie portu jako alternatywnego dostępu podczas prowadzenia długotrwałego całkowitego lub częściowego żywienia pozajelitowego u dorosłych, zwłaszcza u tych, którym już wszczepiono port z innych wskazań. Preferowaną drogą dostępu do żywienia pozajelitowego są nadal tunelizowane cewniki centralne typu Hickman/Broviac, jednak już w latach 80. XX wieku wykorzystywano także porty naczyniowe [14]. Obecnie są one powszechnie używane u żywionych pozajelitowo chorych na nowotwory w Niemczech, a Niemieckie Towarzystwo Żywieniowe rekomenduje użycie portów na równi z cewnikami tunelizowanymi typu Hickman/Broviac u dorosłych [15]. U dzieci porty nie są zalecane ze względu na stosunkowo dużą objętość płynu potrzebną do dokładnego przepłukania portu. Także Europejskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN) dopuszcza możliwość podawania mieszanin żywieniowych przez porty naczyniowe [16].

Za żywieniem pozajelitowym chorych na nowotwory przez port przemawia głównie to, że wszczepiono go już wcześniej, a wprowadzanie kolejnego dostępu naczyniowego naraża ich na poważne powikłania, zwiększa ryzyko zakażenia związanego z utrzymywaniem cewnika centralnego, zakrzepicy żyły głównej górnej, a także wystawia chorego na dodatkowy stres i dyskomfort spowodowane kolejnym zabiegiem.

Small 35786

Tabela 2. Charakterystyczne cechy portu naczyniowego odróżniające go od cewnika tunelizowanego