Dostęp Otwarty

Chirurgia klatki piersiowej

Ropne schorzenia klatki piersiowej

Leszek Kochanowski, Tomasz Grodzki

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej i Transplantacji Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Tomasz Grodzki

Chirurgia po Dyplomie 2013; 8 (4): 14-21

Mimo rozwoju antybiotykoterapii zmiany ropne występujące w obrębie klatki piersiowej odgrywają dużą rolę w praktyce klinicznej, a chorzy wymagają szybkiego i właściwego ustalenia rozpoznania oraz niejednokrotnie interwencji chirurgicznej.

Ropne zapalenie powłok klatki piersiowej

Stan ten występuje rzadziej niż w obrębie kończyn lub powłok czaszki. Zakażenie najczęściej jest wywołane przez gronkowce (czyrak) lub paciorkowce (róża). Nieswoiste zapalenie części miękkich ściany klatki piersiowej często przybiera postać ropowicy, której przyczyną bywa zwykle zakażenie wprowadzone do organizmu w trakcie otwartych urazów klatki piersiowej oraz niewłaściwe leczenie ropniaków opłucnej lub zropienie krwiaków ściany klatki piersiowej. Leczenie polega na szerokim nacięciu zmienionych zapalnie powłok, sączkowaniu oraz podawaniu antybiotyków.

Niezbyt często występuje ropne zapalenie szpiku i kości żebra. Nieswoiste zapalenie kości i szpiku kostnego żeber lub mostka może doprowadzić do poważnych powikłań, takich jak ropniak opłucnej, a nawet do przejścia procesu zapalnego przez ciągłość na miąższ płucny z powstaniem przetoki oskrzelowej. Ropne zapalenie może powstać także w miejscu rany po zabiegach kardio- i torakochirurgicznych.

Ropne zapalenie osierdzia

Zapalenie to jest głównie skutkiem zakażenia wywołanego przez gronkowce, paciorkowce, dwoinki zapalenia płuc oraz drobnoustroje rodzajów Proteus, Neisseria, bakterie Gram-ujemne i Legionella. Powstaje najczęściej w następstwie ran drążących od strony klatki piersiowej oraz procesów ropnych toczących się w śródpiersiu, jamach opłucnej lub jamie otrzewnej. Może być także wynikiem przebicia się do worka osierdziowego ropni przerzutowych powstałych w mięśniu sercowym w przebiegu posocznicy. Czynnikami ryzyka rozwoju ropnego zapalenia osierdzia są immunosupresja oraz choroby przewlekłe, w tym reumatoidalne zapalenie stawów, a także alkoholizm. Pewną rolę w powstawaniu ropnego zapalenia worka osierdziowego odgrywają także zabiegi chirurgiczne. Najważniejszym badaniem diagnostycznym wykonywanym u chorych z podejrzeniem ropnego zapalenia osierdzia jest echokardiografia. Leczenie polega na podaniu antybiotyków i drenażu jamy osierdzia. We wstępnym leczeniu przeciwbakteryjnym powinno się zastosować lek przeciwgronkowcowy w skojarzeniu z aminoglikozydem, a po uzyskaniu wyników posiewów należy kierować się antybiogramem. Następstwem ropnego zapalenia osierdzia może być zaciskające zapalenie osierdzia, wymagające wykonania perikardiektomii. Powikłaniu temu można zapobiec, podając doosierdziowo lek fibrynolityczny. Przydatność kliniczna leku fibrynolitycznego podanego do jamy osierdzia wynika prawdopodobnie z rozpuszczenia patologicznych złogów fibryny łączących nasierdzie z osierdziem, co umożliwia lepszą penetrację antybiotyków. Doosierdziowe podanie streptokinazy skutecznie zapobiega rozwojowi zaciskania osierdzia i chroni chorego przed koniecznością wykonania perikardiektomii. Śmiertelność sięga 40% wśród chorych leczonych, a 100% wśród nieleczonych.

Zapalenie śródpiersia po sternotomii

To bardzo poważne powikłanie obserwuje się zwłaszcza po operacjach kardiochirurgicznych, w trakcie których powszechnie wykorzystuje się dostęp do klatki piersiowej drogą podłużnego przecięcia mostka. Przyczyną zropienia pooperacyjnego krwiaka może być zakażenie ciała obcego, jakim jest wosk używany w celu opanowania krwawienia z kości, jak również długi czas trwania operacji oraz stosowanie heparyny podczas użycia krążenia pozaustrojowego, co powoduje nasilenie krwawienia. Leczenie polega na zdrenowaniu przedniego śródpiersia. W celu zmniejszenia ryzyka powikłań septycznych konieczne jest przestrzeganie zasad aseptyki w czasie zabiegu operacyjnego, używanie właściwych technik operacyjnych zapobiegających powstawaniu krwiaków, będących najczęściej punktem wyjścia powikłań ropnych w śródpiersiu przednim, a wreszcie bardzo ścisłe zespolenie obydwu odłamów mostka.

Zstępujące martwicze zapalenie śródpiersia

Zstępujące martwicze zapalenie śródpiersia występuje głównie u osób między 30 a 50 r.ż., sześciokrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Jest powikłaniem ropnego zapalenia toczącego się w jamie ustnej, gardle lub szyi. W 50-80% przypadków przyczyną zapalenia śródpiersia jest zakażona miazga lub ropień okołowierzchołkowy, najczęściej trzonowców dolnych. Przeniesienie się zakażenia do śródpiersia mogą też powodować inne stany chorobowe, takie jak ropień okołomigdałkowy, ropień pozagardłowy, zapalenie ślinianek, angina Ludwiga, zapalenie tarczycy, perforacja przełyku, zapalenie ucha środkowego, uszkodzenia jatrogenne lub urazy. Śmiertelność sięga 80%, jeśli nie zastosowano odpowiedniego leczenia chirurgicznego.

Czynnikami sprzyjającymi szerzeniu się zakażenia do śródpiersia i jam opłucnej są obecność przestrzeni międzypowięziowych szyi, siła ciężkości oraz ujemne ciśnienie panujące w klatce piersiowej. Do przestrzeni międzypowięziowych szyi odgrywających rolę w przemieszczaniu się procesu ropnego do śródpiersia należą przestrzeń powierzchowna, przestrzeń przedtchawicza i przestrzeń przedkręgowa.

W ocenie rozległości zakażenia śródpiersia przydatna jest klasyfikacja zaproponowana przez Endo, który wyróżnia trzy typy topograficzne:

  • typ I – dotyczy górnego przedniego śródpiersia powyżej rozwidlenia tchawicy i nie przekracza IV kręgu piersiowego,
  • typ II A – dotyczy przedniego dolnego śródpiersia poniżej IV kręgu piersiowego,
  • typ II B – obejmuje dolne, przednie i tylne śródpiersie poniżej IV kręgu piersiowego.

Do objawów klinicznych zstępującego martwiczego zapalenia śródpiersia należą ból zębów, ból szyi, zaburzenia połykania, obrzęk szyi, duszność i ból w klatce piersiowej. W trakcie badania przedmiotowego stwierdza się obrzęk szyi, okolicy podżuchwowej, przymusowe ustawienie karku, chełbotanie tkanek miękkich, szczękościsk, zmiany zapalne w krtani i gardle, zmiany próchnicze lub stan po ekstrakcji zęba. W przypadku ropowicy gazowej można wyczuć trzeszczenie tkanek (krepitacje) w okolicy podżuchwowej lub na szyi. Na obrazie radiologicznym szyi można dostrzec banieczki gazu w tkankach, poziomy płynów, wyrównanie lordozy szyjnej oraz poszerzenie cienia śródpiersia górnego. W tomografii komputerowej (TK) klatki piersiowej obserwuje się nacieczenie tkanek miękkich śródpiersia, banieczki gazu, a także wolny płyn w przednim lub tylnym śródpiersiu.

Leczenie zstępującego zapalenia śródpiersia jest procesem złożonym. Podstawowe znaczenie ma zapewnienie drożności dróg oddechowych, utrzymanie właściwej wentylacji oraz prawidłowej funkcji układu krążenia. Odpowiednie nawodnienie, uzupełnienie niedoborów białka i – w razie potrzeby – przetoczenie preparatów krwi to niezbędne działania podejmowane w celu przygotowania chorego do dalszego leczenia. Polega ono na szybkiej eliminacji źródła zakażenia dzięki chirurgicznemu oczyszczeniu śródpiersia, usunięciu tkanek martwiczych i zdrenowaniu zakażonych przestrzeni. Zakres interwencji chirurgicznej zależy od rozległości nacieku śródpiersia. Ponieważ u większości chorych zstępujące zapalenie śródpiersia dotyczy śródpiersia górnego, leczenie polega na zdrenowaniu śródpiersia od strony szyi. Jeśli proces chorobowy szerzy się poniżej rozwidlenia tchawicy, najlepszy dostęp do śródpiersia zapewnia prawostronna torakotomia tylno-boczna, umożliwia bowiem radykalne usunięcie martwiczych tkanek i ropy, a nawet wykonanie dekortykacji. W połączeniu z drenażem od strony szyi zdecydowanie wpływa na zmniejszenie wskaźników śmiertelności w porównaniu z obserwowanymi po zdrenowaniu śródpiersia tylko od strony szyi (odpowiednio 19 i 48%). Na uzyskiwane wyniki leczenia korzystnie wpływa także uzupełnienie omawianego zabiegu metody drenażem przepływowym. Drugim sposobem jest drenaż śródpiersia od strony szyi i od strony wyrostka mieczykowatego mostka. Inne metody uzyskiwania dostępu do śródpiersia od strony klatki piersiowej polegają na wykonaniu sternotomii poprzecznej lub sternotomii podłużnej, ich przydatność jest jednak ograniczona ze względu na gorszy dostęp do tylnego dolnego śródpiersia.

Rozstrzenie oskrzeli

Rozstrzenie to destrukcja i rozszerzenie światła oskrzeli w ich obwodowej części z zaleganiem treści ropnej. Powstają one w następstwie przebytych nieswoistych procesów zapalnych zarówno w miąższu płucnym, jak i w drzewie oskrzelowym, a także w wyniku upośledzenia drożności światła oskrzeli spowodowanej przez ciało obce lub nowotwór. Wyróżnia się rzadziej występujące rozstrzenie wrodzone (około 3% wszystkich przypadków rozstrzeni) i częstsze rozstrzenie nabyte. Rozstrzenie powstają na skutek pociągania ściany oskrzela przez włókniejącą i kurczącą się marską tkankę płucną. W innym mechanizmie powstawania rozstrzeni zasadniczą rolę odgrywają powiększone węzły chłonne wnęki, uciskające i zwężające większe oskrzela, co prowadzi do powstawania rozstrzeni za miejscem ucisku. Rozstrzenie mogą powstać po zachłyśnięciu się ciałem obcym, w następstwie tonięcia, w stanie zamroczenia alkoholowego, a także w przebiegu nowotworu płuca, długotrwałej niedodmy, w stanach zapalnych płuc i w przewlekłym zapaleniu zatok.

Najbardziej charakterystycznym objawem rozstrzeni oskrzeli jest utrzymujący się kaszel, występujący zwłaszcza rano, połączony z odkrztuszaniem dużej ilości ropnej plwociny. Często występuje krwioplucie, a niekiedy silne krwotoki. Inne objawy to nawracające stany zapalne płuc. Rozpoznanie rozstrzeni ustala się obecnie na podstawie obrazu TK. Powikłaniami rozstrzeni oskrzeli mogą być ropniak opłucnej z przetoką oskrzelową powstałą w następstwie przebicia rozstrzeni do jamy opłucnej, skrobiawica narządów miąższowych, głównie nerek, ropne zapalenie ucha środkowego, zapalenie szpiku kostnego oraz wtórna niedokrwistość.

Ze względu na rozmieszczenie i umiejscowienie wyróżnia się 3 grupy rozstrzeni oskrzeli (według Eerlanda):

  1. grupę segmentową – gdy zajęty jest tylko segment lub segmenty w obrębie jednego płata płuca, ale nie cały płat,
  2. grupę płatową – gdy zajęty jest jeden płat,
  3. grupę płatową rozszerzoną – gdy zajęty jest płat i segmenty płata sąsiedniego.

Wskazaniem do leczenia operacyjnego są zmiany umiejscowione w jednym płucu i wywołujące objawy chorobowe. Obustronne umiarkowanie rozległe zmiany rozstrzeniowe zaleca się operować u osób w wieku do 30 lat. Przeciwwskazaniami do leczenia operacyjnego są, obok niewydolności oddechowej i krążeniowej, bardzo rozległe zmiany rozstrzeniowe, ciągłe tworzenie się nowych rozstrzeni, umiejscowienie zmian wymagające zbyt rozległej dla danego chorego resekcji tkanki płucnej, skrobiawica narządów miąższowych, zaawansowana rozedma oraz dychawica oskrzelowa.