Ostatnio przeprowadzono badania, których celem było wyłonienie chorych o bardzo dobrym rokowaniu (czyli z tzw. zatorowością płucną bardzo małego ryzyka). Do tej grupy należą osoby bardzo młode, nieobciążone współistniejącymi schorzeniami i bez cech przeciążenia oraz uszkodzenia prawej komory serca. Ich pobyt w szpitalu bywa bardzo krótki, a diagnostykę i leczenie niektórych spośród nich można nawet przeprowadzić ambulatoryjnie.

Leczenie

Chorzy z poważnym podejrzeniem OZP wymagają nie tylko pilnej diagnostyki, ale również bezzwłocznego rozpoczęcia leczenia, najczęściej przeciwkrzepliwego. Odroczenie leczenia do czasu potwierdzenia rozpoznania jest dopuszczalne jedynie w grupie chorych, u których prawdopodobieństwo OZP jest niewielkie.

Włączane u większości chorych leczenie przeciwkrzepliwe jest podobne do stosowanego w zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych, a jego jak najwcześniejsze rozpoczęcie ma na celu zapobieganie narastaniu skrzepliny i wystąpieniu lub nasileniu zatorowości płucnej. Początkowo wykorzystuje się heparyny drobnocząsteczkowe podawane podskórnie, heparynę niefrakcjonowaną podawaną dożylnie albo fondaparynuks. Ostatnio do leczenia chorych z OZP zarejestrowano rywaroksaban, nowy doustny bezpośredni inhibitor aktywnego X czynnika krzepnięcia. W późniejszym okresie leczenia znajdują zastosowanie antagoniści witaminy K, a docelowa wartość międzynarodowego znormalizowanego współczynnika czasu protrombinowego (INR) powinna wynosić 2-3. Terapię można też kontynuować jednym z leków wymienionych wyżej.

U chorych ze współistnieniem nowotworu konieczne jest leczenie heparynami drobnocząsteczkowymi przez pół roku. Obecnie duże nadzieje pokłada się w tzw. nowych doustnych antykoagulantach (dotychczas zarejestrowano rywaroksaban), ponieważ – w przeciwieństwie do antagonistów witaminy K – ich skuteczność nie zależy od stosowanej diety, interakcje z innymi lekami są nieliczne, nie wymagają też uciążliwego monitorowania wartości INR ani zmiany dawki.

Po ostrym epizodzie ŻChZZ leczenie przeciwkrzepliwe powinno trwać 3 miesiące, by ułatwić rozpuszczenie skrzeplin przez endogenne mechanizmy organizmu. Celem kolejnych 3 miesięcy terapii jest zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby. Postępowanie to należy dobierać indywidualnie, opierając się na czynnikach ryzyka nawrotu zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u danego chorego.

Do czynników znamiennie zwiększających ryzyko nawrotu OZP zaliczono przebytą samoistną ŻChZZ, współistnienie choroby nowotworowej, wrodzonych lub nabytych trombofilii (zwłaszcza zespołu antyfosfolipidowego), nieswoistych chorób zapalnych jelit, płeć męską oraz utrzymywanie się zwiększonych stężeń D-dimeru mimo kilkumiesięcznego leczenia przeciwkrzepliwego. Chorym, którzy przebyli pierwszy epizod OZP i byli obciążeni przemijającym czynnikiem ryzyka (np. jeśli zatorowość wystąpiła w okresie okołooperacyjnym), wystarcza podawanie antykoagulantów przez 3 miesiące. U pozostałych warto rozważyć przedłużenie czasu terapii (np. u osób z idiopatyczną OZT, czyli bez uchwytnego czynnika ryzyka), a u niektórych należy ją utrzymywać stale (np. u osób z nawrotową ŻChZZ). Zawsze trzeba jednak pamiętać o zagrożeniu powikłaniami krwotocznymi i konieczności jego uwzględnienia podczas decydowania o wydłużeniu czasu leczenia przeciwkrzepliwego.

Podsumowanie

U osób z objawami sugerującymi występowanie chorób układu oddechowego lub sercowo-naczyniowego w różnicowaniu przyczyn zaburzeń zawsze należy uwzględnić ostrą zatorowość płucną. Właściwe zaplanowanie postępowania diagnostycznego wymaga zastosowania uwiarygodnionych metod oceny klinicznego prawdopodobieństwa występowania OZP. Zawsze należy zachować ostrożność, gdy wyniki oceny klinicznej nie są zgodne z wynikami badań dodatkowych, np. oznaczenia stężenia D-dimeru lub obrazów wielorzędowej TK. Obowiązuje ocena ciężkości przebiegu OZP na podstawie stanu klinicznego chorego, cech przeciążenia prawej komory i cech uszkodzenia mięśnia sercowego. Wybór leczenia zależy przede wszystkim od stanu klinicznego chorego, natomiast znaczenie ładunku skrzeplin w krążeniu płucnym i stopień niedrożności naczyń są zdecydowanie mniejsze. Czas trwania leczenia przeciwkrzepliwego jest determinowany przez indywidualne zagrożenie nawrotem choroby i powikłaniami krwotocznymi.