Dostęp Otwarty

Laparoskopia

Postępy w chirurgii laparoskopowej w 2012 r. – część 3

Waldemar Kostewicz, Dariusz Szewczyk, Zofia Dąbrowska, Antoni Krajewski, Włodzimierz Grochowski

Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie

Ordynator: prof. dr hab. n. med. Waldemar Kostewicz

Chirurgia po Dyplomie 2013; 8 (4): 35-44

Chirurgia laparoskopowa jelita grubego

Szeroko przyjęte w chirurgii raka odbytnicy całkowite wycięcie krezki odbytnicy (mezorektum) (total mesorectal excision, TME) stanowi ważny punkt odniesienia w chirurgii całej okrężnicy. Zgodnie z teorią rozwoju embrionalnego krezka jelita składa się tkanek zawierających naczynia i węzły chłonne, otoczonych powięzią jak kopertą. Odpowiednikiem TME w okrężnicy i ważnym elementem operacji jest wycięcie w odpowiednim zakresie krezki jelita grubego po wypreparowaniu naczyń i węzłów chłonnych w przestrzeni analogicznej do TME.

Tematem pracy Adaminy i wsp. [1] była prospektywna analiza wyników leczenia 52 chorych poddanych laparoskopowej hemikolektomii prawostronnej z powodu raka. Jelito usuwano w jednym bloku z siecią, a po wysokim podwiązaniu prawej gałęzi tętnicy okrężniczej środkowej całkowicie usuwano krezkę resekowanego jelita. Jelito kręte zespalano z poprzecznicą techniką staplerową. U 4 chorych konieczne było rozszerzenie zakresu operacji z uwagi na naciekanie przez nowotwór pętli jelita cienkiego, esicy i bocznej ściany jamy brzusznej, natomiast jeden chory wymagał konwersji z powodu zrostów. Mediana czasu trwania operacji wyniosła 136 minut, a mediana czasu pobytu w szpitalu 3 dni. Mediana marginesu chirurgicznego wyniosła 12 cm, a mediana liczby usuniętych węzłów chłonnych 22. We wczesnym okresie po operacji sześciu chorych wymagało ponownego przyjęcia do szpitala, a u dwóch rozpoznano nieszczelność zespolenia jelitowego. W okresie obserwacji, którego mediana wyniosła 38 miesięcy, u żadnego z operowanych nie stwierdzono miejscowej wznowy nowotworu, ale u 4 wystąpiły przerzuty odległe. Wznowę odległą odnotowano u dwóch spośród 14 chorych z przerzutami w węzłach chłonnych krezki. Autorzy zwracają uwagę na doszczętność laparoskopowego usunięcia krezki okrężnicy, bezpieczeństwo tej operacji i jej dobry wynik onkologiczny w trakcie 3-letniej obserwacji, podkreślają jednak znaczenie wysokiego poziomu umiejętności laparoskopowych operującego chirurga.

Feng i wsp. [2] ocenili retrospektywnie wyniki laparoskopowego usunięcia prawej połowy okrężnicy połączonego z całkowitym wycięciem krezki (complete mesocolic excision, CME) z powodu raka. Wśród 64 operowanych do analizy włączono 35, którzy spełniali kryteria badania. Siedmiu z nich operowano z powodu raka kątnicy, 10 z powodu raka wstępnicy, a 18 z powodu raka zagięcia wątrobowego okrężnicy. W ocenie jakości techniki chirurgicznej wykorzystano nagrania przebiegu operacji na taśmie wideo, natomiast doszczętność CME oceniało trzech niezależnych obserwatorów na podstawie zdjęć preparatów. Mediana czasu trwania operacji wyniosła 2,6 godziny, mediana objętości utraconej krwi 80 ml, mediana liczby usuniętych węzłów chłonnych 19, a mediana czasu pobytu w szpitalu 12 dni. U 35 chorych CME uznano za doszczętną, ponieważ krezkę okrężnicy wypreparowano w odpowiednich płaszczyznach, a jej szypułę naczyniową podwiązano wysoko. Wśród powikłań po operacji u jednego z chorych odnotowano krwawienie, u jednego wyciekanie chłonki, a u jednego zapalenie płuc. Autorzy zwracają uwagę na konieczność usuwania węzłów chłonnych pododźwiernikowych oraz preparowania od linii pośrodkowej w kierunku bocznym. Dostrzegają potrzebę opracowania standardów techniki CME zarówno podczas operacji otwartych, jak i laparoskopowych, co wymaga przeprowadzenia randomizowanych badań z długotrwałym okresem obserwacji.

Tematem pracy Polignano i wsp. [3] były operacje laparoskopowe wykonywane u chorych na raka jelita grubego z synchronicznymi przerzutami do wątroby. W zależności od resekcyjności zmian w wątrobie jelito grube i przerzut w wątrobie usuwano jednocześnie (zabieg rozpoczynano wówczas od usunięcia przerzutu), sekwencyjnie (najpierw jelito, a w trakcie ponownej operacji przerzut) lub wykonywano resekcję jelita wraz z guzem, a przerzut poddawano ablacji falami o częstotliwości radiowej (radiofrequency ablation, RFA) w trakcie tego samego zabiegu (jeśli wycięcie przerzutu okazało się niemożliwe). Głównymi punktami końcowymi badania były: chorobowość i umieralność w trakcie pobytu w szpitalu, łączny czas pobytu w szpitalu, śródoperacyjna utrata krwi, czas trwania zabiegu oraz stan marginesu chirurgicznego po resekcji. Do udziału w badaniu włączono 28 chorych. Wśród nich 13 poddano operacji jednoetapowej, 7 operowano w 2 etapach, a u 8 przerzut w wątrobie poddano RFA, ponieważ w trakcie zabiegu okazał się on nieresekcyjny. Mediana czasu trwania operacji wyniosła w poszczególnych grupach odpowiednio 370, 530 i 310 minut, a mediana czasu pobytu w szpitalu odpowiednio 7, 14 i 8 dni. Żaden z chorych nie wymagał konwersji do operacji otwartej. W grupie poddanej resekcji margines R0 uzyskano u 91% chorych. W ciągu pierwszych 30 dni po zabiegu nie odnotowano zgonu żadnego z chorych, ale u 3 nastąpił przeciek z zespolenia jelitowego, a u jednej chorej powstała przetoka jelitowo-pochwowa. W okresie obserwacji, którego mediana wyniosła 26 miesięcy 19 chorych (90%) żyje bez objawów nowotworu. Zdaniem autorów zastosowana przez nich metoda radykalnego leczenia laparoskopowego chorych na raka jelita grubego w IV stopniu zaawansowania jest wykonalna, skuteczna z onkologicznego punktu widzenia i obarczona niewielkim odsetkiem powikłań. Podkreślają jednak konieczność właściwego doboru chorych – wśród 113 chorych leczonych przez nich w ośrodku specjalistycznym z powodu raka jelita grubego z synchronicznymi przerzutami do wątroby jedynie 25% zakwalifikowano do jednoczesnej operacji usunięcia pierwotnego ogniska nowotworu i przerzutu.

Zastosowanie dostępu laparoskopowego umożliwia rozszerzenie zakresu operacji. Kim i wsp. [4] przedstawili wyniki wielonarządowych operacji laparoskopowych uzyskanych przez pojedynczy zespół chirurgów przygotowanych do znacznego rozszerzenia zakresu operacji, m.in. o usunięcie nacieczonego przez nowotwór gruczołu krokowego. Przeanalizowano wyniki leczenia 54 chorych na miejscowo zaawansowanego raka jelita grubego naciekającego narządy sąsiadujące, z których 38 operowano laparoskopowo, a 16 metodą otwartą. W trakcie zabiegów laparoskopowych doszczętne usunięcie pierwotnego ogniska nowotworu wymagało całkowitego lub częściowego wycięcia jelita cienkiego (u 4 chorych), pęcherza moczowego (u 6), tkanek bocznej ściany miednicy (u 1), dwunastnicy (u 1), pęcherzyków nasiennych (u 7), gruczołu krokowego (u 3), esicy (u 2), pochwy (u 1), macicy (u 1) i odbytnicy (u 1). U 4 chorych nowotwór naciekał okołonerkową tkankę tłuszczową. U 3 chorych konieczna była konwersja do operacji otwartej. Operacje laparoskopowe trwały znamiennie dłużej niż otwarte (330,4 vs 257,5 min, p=0,010) i powodowały mniejszą utratę krwi (269 vs 638 ml, p=0,000), natomiast czas pobytu w szpitalu wyniósł dla każdej z grup średnio 21 dni. W grupach operacji laparoskopowych i otwartych resekcję R0 osiągnięto odpowiednio u 68,4 i 68,8% chorych, resekcję R1 u 0 i 0%, zaś resekcję R2 odpowiednio u 31,6 i 31,2%. Najczęstszym powikłaniem po laparoskopii i laparotomii była niedrożność jelita cienkiego (odpowiednio u 7,9 i 18,7% chorych), obserwowano też zakażenie rany (7,9 vs 6,2%), a u 2 chorych (5,3%) z grupy laparoskopowej powstanie przetoki moczowej. Dobór chorych do obu badanych grup nie pozwala na obiektywne porównanie, autorzy zwracają jednak uwagę na rzadsze występowanie nawrotów wśród chorych operowanych laparoskopowo (7,7 vs 27,3% wśród operowanych tradycyjnie).

Fuji i wsp. [5] oceniali wczesne wyniki międzyzwieraczowych resekcji odbytnicy u chorych na raka odbytnicy w stopniu zaawansowania 0 lub I. Przeprowadzona przez nich analiza jest elementem większego wieloośrodkowego nierandomizowanego badania. Poza stopniem zaawansowania nowotworu kryteriami włączenia do udziału w badaniu były: wielkość pierwotnego ogniska nowotworu <8 cm, wiek od 20 do 75 lat i brak objawów niedrożności przewodu pokarmowego, chorzy nie mogli również przebyć chemio- ani radioterapii. Do analizy włączono 77 chorych, u których odstąpiono od planowanego zespolenia dwustaplerowego i wykonano resekcję międzyzwieraczową. Laparoskopowo preparowano możliwie jak najniżej, starając się, by margines dalszy mierzył co najmniej 1 cm, po czym realizowano kroczowy etap operacji. Preparat usuwano przez odbyt, a zespolenie wykonywano ręcznie od strony krocza. Dopuszczano wspomaganie ręką, jeśli pojawiały się trudności techniczne. Decyzja o wyłonieniu odbarczającej przetoki kałowej lub wytworzeniu zbiornika jelitowego należała do operatora (przetokę kałową wytworzono u 88% operowanych, przy czym u 98,5% z nich była to ileostomia). Konwersja była konieczna u 4 chorych – dwaj z nich wymagali wykonania limfadenektomii, a u dwóch pozostałych wskazaniem było uporczywe krwawienie trudne do opanowania metodą laparoskopową. Mediana czasu trwania operacji wyniosła 345 minut, a mediana objętości utraconej krwi 100 ml. U wszystkich chorych uzyskano ujemne marginesy chirurgiczne bliższe, dalsze i radialne. Nieszczelność zespolenia jelitowo-jelitowego była powikłaniem obserwowanym u 2,6% chorych. Żaden z chorych nie zmarł we wczesnym okresie po zabiegu. Jest to pierwsze prospektywne wieloośrodkowe badanie, którego autorzy ocenili bezpieczeństwo i wczesne wyniki laparoskopowej międzyzwieraczowej resekcji odbytnicy z powodu raka w stopniu zaawansowania 0 lub I.

W leczeniu chorych na nowotwory jelita grubego istotną rolę odgrywa właściwie wykonana limfadenektomia. Cahill i wsp. [6] przedstawili wyniki badania oceniającego przydatność obrazowania w bliskiej podczerwieni w trakcie laparoskopii. Uczestniczyło w nim 14 chorych z potwierdzonym histologicznie rozpoznaniem raka jelita grubego oraz 4 chorych z dysplazją jelita niemożliwą do usunięcia metodą endoskopową. Standardową resekcję laparoskopową poprzedzało wziernikowanie jelita i wstrzyknięcie zieleni indocyjanowej w okolicę guza. Następnie włączano laparoskopowy system do obrazowania w bliskiej podczerwieni i analizowano spływ chłonny z tej okolicy, oznaczając go klipsami naczyniowymi. Operację laparoskopową kontynuowano w standardowym oświetleniu. Wśród usuniętych węzłów chłonnych odrębnie oznaczano węzły uznane za wartownicze na podstawie fluorescencji. Metoda pozwoliła na identyfikację średnio 3,6 węzła, najczęściej w okolicy głównego zaopatrującego naczynia tętniczego, a wielkość węzła wyniosła średnio 3,7 mm. U dwóch chorych węzeł wartowniczy znajdował się wyżej, w krezce. U 4 chorych odnaleziono podejrzane węzły chłonne poza konwencjonalnym polem resekcji: u jednego z nich były to węzły bocznej ściany miednicy, a u trzech węzły chłonne okołoaortalne. We wszystkich miejscach uwidocznionych w bliskiej podczerwieni badaniem histopatologicznym potwierdzono występowanie węzłów chłonnych. U trzech chorych rozpoznano przerzuty do krezki jelita grubego i u wszystkich odpowiadały one uwidocznionemu miejscu położenia węzła wartowniczego. Opisana metoda budzi dużą nadzieję, zwłaszcza że istotnym ograniczeniem laparoskopii jest niemożność oceny węzłów chłonnych dotykiem. Mapowanie węzłów utrudniają takie czynniki, jak otyłość chorego, nadmiernie rozwinięta tkanka tłuszczowa krezki oraz znaczne zaawansowanie nowotworu.

Chirurgia laparoskopowa wątroby

Gumbs i wsp. [7] przedstawili dotychczasowe doświadczenie w wykonywaniu laparoskopowej resekcji wątroby po 5 latach realizacji programu szkolenia w nabywaniu umiejętności posługiwania się minimalnie inwazyjnymi technikami podczas operacji wątroby, trzustki i dróg żółciowych. Oceniono retrospektywnie wyniki 50 hepatektomii laparoskopowych przeprowadzonych przez chirurga, który przebył takie szkolenie w ośrodku specjalistycznym. Uwzględniono wszystkie operacje, które zaplanowano przeprowadzić wyłącznie laparoskopowo. W okresie od listopada 2008 r. do października 2010 r. wykonano 53 laparoskopowe operacje resekcji miąższu wątroby. Podczas czterech z nich konieczne było wspomaganie ręką, a trzej chorzy wymagali konwersji do operacji otwartej. Całkowicie laparoskopowo przeprowadzono 48 (87%) zabiegów. Operowani byli w wieku od 35 do 87 lat (średnio 60 lat), a u 50 z nich wskazaniem do zabiegu było ognisko nowotworu złośliwego w wątrobie: u 11 był to nowotwór pierwotny, zaś u 39 przerzut. Średnia wielkość zmiany wyniosła 3,5 cm (0,3-11,3 cm). Małą resekcję miąższu wątroby (<3 segmenty) przeprowadzono u 53% chorych, dużą u 47%. Małe resekcje wątroby trwały średnio 160 minut, średnia utrata krwi w ich trakcie wyniosła 100 ml, a średni czas pobytu chorych w szpitalu 4 dni. Dla dużych resekcji wartości te wyniosły odpowiednio 360 minut, 400 ml i 7 dni. W ciągu 30 dni po zabiegu nie zmarł żaden z operowanych. W 60 dobie po operacji zmarła z powodu zatorowości płucnej chora przewlekle unieruchomiona. Powikłania okołooperacyjne obserwowano jedynie wśród chorych poddanych dużej resekcji miąższu wątroby. Wystąpiły one u 6 (11%) chorych: u dwóch był to przeciek żółci (zastosowano drenaż przezskórny), u dwóch krwawienie (wymagali oni konwersji do techniki klasycznej, a następnie ponownej operacji odpowiednio w 1 i 2 dobie), u jednego przepuklina pooperacyjna (zaopatrzona chirurgicznie w 7 dobie), u jednego zaś niedrożność przewodu pokarmowego (zastosowano leczenie zachowawcze). W trakcie obserwacji trwającej średnio 18 miesięcy (od 1 do 23 miesięcy) nawrót nowotworu nastąpił u 4 chorych odpowiednio po 3, 4, 12 i 17 miesiącach od operacji. Zdaniem autorów opracowania większość pierwotnych nowotworów wątroby lub przerzutów do niej można obecnie usunąć laparoskopowo. Znaczący wpływ na wyniki przeprowadzonych zabiegów ma krzywa uczenia się oraz stopień wyszkolenia w wykonywaniu operacji zarówno techniką laparoskopową, jak i klasyczną.

Gustafson i wsp. [8] porównali wczesne i odległe wyniki częściowej resekcji wątroby wykonywanej techniką laparoskopową z rezultatami operacji otwartych. Przeanalizowali retrospektywnie dane 76 chorych poddanych częściowej resekcji wątroby z powodu nowotworu złośliwego w czasie od kwietnia 2006 r. do października 2010 r. Wśród nich 27 operowano laparoskopowo, a 49 klasycznie. Cechy demograficzne chorych w obu grupach były podobne. Wielkość ogniska nowotworu wyniosła w grupie operowanej laparoskopowo średnio 2,64 cm, a w grupie operowanej klasycznie 5,1 cm (p <0,0039). U 4 (15%) chorych operowanych laparoskopowo konieczna była konwersja. Oceniano wyniki obu typów operacji w trakcie pobytu chorych w szpitalu, w ciągu 30 dni po zabiegu oraz po roku, zwracając uwagę na powikłania związane z operacją (takie jak przeciek żółci, utworzenie się ropnia w jamie brzusznej, zakażenie rany, niedrożność porażenna), inne powikłania w trakcie pobytu w szpitalu (zatrzymanie moczu, zakażenie układu moczowego w następstwie wprowadzenia i utrzymywania cewnika, zakażenie w miejscu uzyskania dostępu do żyły, szpitalne zapalenie płuc), a także nawrót nowotworu i jego progresję. Uwzględniano również pozostałe zdarzenia niezwiązane z leczeniem chirurgicznym i pobytem w szpitalu. Utrata krwi w trakcie operacji laparoskopowych wyniosła średnio 311 ml, a pobyt w szpitalu chorych poddanych takiej operacji trwał średnio 5 dni. W grupie operowanej klasycznie wartości te wyniosły odpowiednio 1086 ml i 8 dni. Powikłania zabiegu odnotowano u 20 chorych operowanych klasycznie i 6 operowanych laparoskopowo. W ciągu 30 dni po pierwotnej operacji ponownego leczenia w szpitalu wymagało 9 chorych operowanych klasycznie i 2 operowanych laparoskopowo, natomiast w ciągu roku było ich odpowiednio 19 i 4. Po operacji laparoskopowej zmarło 4 (14%) chorych, wszyscy po roku od zabiegu, po operacji klasycznej zaś 7 (14%) chorych, w tym dwóch wcześnie po zabiegu, a 5 po roku. Wśród korzyści wynikających z zastosowania techniki laparoskopowej autorzy wymieniają mniejszą utratę krwi w trakcie zabiegu, krótszy czas pobytu chorych w szpitalu i rzadszą konieczność ponownego przyjęcia do szpitala.

Topal i wsp. [9] porównali chirurgiczne i onkologiczne wyniki rozległych resekcji wątroby wykonywanych techniką laparoskopową z wynikami takich operacji przeprowadzonych klasycznie. W okresie od października 2002 r. do grudnia 2008 r. wykonali 117 rozległych resekcji miąższu wątroby z powodu przerzutów raka jelita grubego, w tym 97 metodą klasyczną, a 20 laparoskopowo. Do grupy kontrolnej dla chorych poddanych laparoskopii dobrano 20 chorych operowanych klasycznie, opierając się na 13 parametrach. Ocena chorych z obu grup przeprowadzona według klinicznych kryteriów ryzyka Fonga (Fong’s clinical risk score, CRS) nie wykazała znamiennych różnic między nimi. Laparoskopowo usunięto od 1 do 6 przerzutów, a klasycznie od 1 do 14 (w obu grupach mediana 2). Przerzuty usuwane laparoskopowo mierzyły 4-70 mm (mediana 40 mm), zaś przerzuty usuwane klasycznie 10-125 mm (mediana 32 mm). U 3 chorych w każdej z grup w trakcie tej samej operacji usunięto pierwotne ognisko nowotworu w jelicie grubym, natomiast w trakcie 5 laparoskopii i 3 operacji otwartych wykonano miejscową ablację tego ogniska. W każdej z grup tylko u jednego z chorych radykalność resekcji uznano za R1. Mediana szerokości prawidłowego marginesu chirurgicznego wyniosła dla operacji laparoskopowych 7,5 mm, a dla operacji klasycznych 5,5 mm (p=0,651). Zabiegi laparoskopowe trwały od 75 do 360 minut (mediana 257,5 min), zaś klasyczne od 120 do 400 minut (mediana 232,5 min). Mediana objętości krwi utraconej w trakcie zabiegów była dla obu metod taka sama i wyniosła 550 ml. W każdej z grup powikłania pooperacyjne odnotowano u 7 chorych, przy czym w grupie operowanej laparoskopowo u 4 były one związane z zabiegiem, a u 3 niezwiązane z nim, podczas gdy w grupie operowanej klasycznie liczby te wyniosły odpowiednio 2 i 5. Ciężkość powikłań oceniano w skali TOSGS (therapy oriented severity grading system). Wśród operowanych laparoskopowo do ciężkich powikłań (TOSGS ≥3) doszło u 4 chorych, w tym u 3 poddanych jednocześnie częściowemu wycięciu jelita grubego wraz z pierwotnym ogniskiem nowotworu, natomiast w grupie operowanej klasycznie był jeden taki chory, który również przebył jednoczesną resekcję jelita. Pobyt w szpitalu trwał po operacji laparoskopowej 5-51 dni, a po operacji klasycznej 5-19 dni (mediana 8 dni w każdej z grup). W okresie pooperacyjnym nie zmarł żaden z chorych. Mediana czasu przeżycia wolnego od nowotworu wyniosła dla całej populacji 18,7 miesiąca (95% przedział ufności [PU] 11,9-50,0), a mediana czasu przeżycia całkowitego 50,7 miesiąca. Między badanymi grupami nie dostrzeżono znamiennych statystycznie różnic w przeżyciu wolnym od nowotworu ani przeżyciu całkowitym. Zdaniem autorów chirurgiczne i onkologiczne wyniki laparoskopowej rozległej resekcji miąższu wątroby są porównywalne w wynikami takiej operacji przeprowadzonej metodą otwartą.

Yoon i wsp. [10] przeanalizowali retrospektywnie kliniczne i onkologiczne wyniki operacji laparoskopowych przeprowadzonych u 107 chorych na raka wątrobowokomórkowego (hepatocellular carcinoma, HCC). Od września 2003 r. do grudnia 2009 r. poddawano ich laparoskopowej resekcji miąższu wątroby lub laparoskopowej ablacji zmian w wątrobie falami o częstotliwości radiowej (laparoscopic radiofrequency ablation, LRFA). Wyróżniono dwie grupy badanych. W pierwszej z nich znalazło się 84 chorych z pojedynczym ogniskiem nowotworu w wątrobie. W skład drugiej grupy weszło 23 chorych ze zmianami wieloogniskowymi (za które uznano występowanie co najmniej dwóch ognisk nowotworu oddalonych o co najmniej 1 cm), w tym chorych z pojedynczym guzem czynnym, u których pozostałe zmiany leczono wcześniej chemoembolizacją tętniczą (transarterial chemoembolization, TACE) lub przezskórną ablacją falami o częstotliwości fali radiowej (RFA), a obecnie zabiegowi laparoskopowemu poddawano jedynie ognisko czynne. Średni wiek chorych, częstość zakażeń HBV, zakażeń HCV oraz średnia wielkość ogniska nowotworu wyniosły w grupach I i II odpowiednio 56 i 57,9 lat, 73,8 i 82,9%, 9,5 i 13% oraz 3 i 3,2 cm, natomiast średni margines resekcji był w obu grupach jednakowy i wyniósł 1,4 cm. Konwersji wymagało 4 (4,8%) chorych z grupy I i 1 (4,3%) chory z grupy II. Żaden z chorych nie zmarł po operacji, ale u 3 (13%) chorych z grupy II odnotowano powikłania po zabiegu, takie jak krwiak, wysięk w jamie opłucnej oraz wodobrzusze, z powodu których zastosowano leczenie zachowawcze. W okresie obserwacji, którego mediana wyniosła 33,7 miesiąca, 3- i 5-letnie przeżycie całkowite wyniosło w grupie I odpowiednio 94,1 i 90,5%, a w grupie II odpowiednio 90,5 i 67,9%, nie różniły się zatem znamiennie statystycznie. Trzyletnie i 5-letnie przeżycie wolne od objawów nowotworu wyniosło w grupach I i II odpowiednio 59,3 i 50,8% oraz 29,9 i 29,9%. Nawrót nowotworu rozpoznano u 35,7% chorych z grupy I oraz 60,9% chorych z grupy II (p=0,03), a różnica ta była znamienna statystycznie. Uzyskane wyniki sugerują, że zabiegi laparoskopowe mogą być skuteczną metodą leczenia chorych na wieloogniskowe HCC, pozwalają bowiem na uzyskanie akceptowalnego przeżycia i poprawę jakości życia. Autorzy zwracają przy tym uwagę na retrospektywny charakter przeprowadzonej przez nich analizy oraz niewielką liczebność badanych grup.

Santambrogio i wsp. [11] ocenili przydatność laparoskopowej termoablacji (thermal ablation, TA) w leczeniu chorych na nawrotowego HCC. Przeanalizowali retrospektywnie wyniki zastosowania tej metody u 88 chorych z nawrotem HCC, z których u 66 pierwotne ognisko nowotworu leczono TA, a u 22 wykonano częściową resekcję miąższu wątroby (hepatic resection, HR). Grupę kontrolną stanowiło 170 chorych poddanych laparoskopowej TA z powodu pierwotnego HCC. Zabiegi przeprowadzono od grudnia 1997 r. do listopada 2010 r. U uczestników badania stopień zaawansowania nowotworu oceniono na A według klasyfikacji barcelońskiej (Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC), A lub B według klasyfikacji Childa-Pugha, rozpoznano u nich pojedynczą zmianę wielkości <5 cm lub dwie zmiany <3 cm, wszystkie dostępne laparoskopowo, natomiast trudno dostępne bądź niedostępne przezskórnie, stwierdzono również znaczne zaburzenia w układzie krzepnięcia (liczbę krwinek płytkowych <40 000 albo wartość INR >1,20). W grupie badanej całkowitą ablację osiągnięto u 90% chorych (86% z podgrupy wcześniejszej TA i 100% z podgrupy wcześniejszej HR), a w grupie kontrolnej u 93%. Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 21% chorych z grupy badanej (18% z podgrupy wcześniejszej TA i 21% z podgrupy wcześniejszej HR) oraz u 20% chorych z grupy kontrolnej. W okresie okołooperacyjnym nie odnotowano żadnego zgonu. Trzyletnie przeżycie całkowite wyniosło w grupie badanej 63% (59% w podgrupie wcześniejszej TA i 78% w podgrupie HR) zaś trzyletnie przeżycie wolne od objawów nowotworu 17% (w podgrupach odpowiednio 21 i 8%), natomiast w grupie kontrolnej wartości te wyniosły odpowiednio 59 i 22%. Zdaniem autorów laparoskopowa TA wykonywana z powodu nawrotu HCC jest zabiegiem bezpiecznym i pozwala osiągnąć przeżycie chorych podobne do uzyskiwanego po jej zastosowaniu u chorych na pierwotnego HCC, nie zwiększając przy tym częstości powikłań. Może być zatem oferowana wybranej grupie chorych na nawrotowego HCC jako postępowanie pierwszej linii.

Manewr Pringle’a jest od dawna stosowany w chirurgii wątroby zarówno podczas zabiegów klasycznych, jak i laparoskopowych. Chao i wsp. [12] przedstawili jego modyfikację, którą można wykorzystać w trakcie operacji laparoskopowych. Polega ona na wykonaniu manewru za pomocą pętli 6 (six-loop), której nazwa pochodzi od kształtu zastosowanego cewnika. Kształt ten uzyskuje się dzięki połączeniu drenu T 20 F o ramionach skróconych do 1 cm z cewnikiem Nélatona 10 F skróconym do 12 cm, z pozostawieniem zaokrąglonej końcówki. Odcinek cewnika od strony nacięcia umieszcza się na ramieniu podłużnym drenu T i przyszywa. Tak przygotowaną otwartą pętlę wprowadza się do jamy brzusznej. Zaokrągloną końcówkę cewnika Nélatona przeprowadzano przez otwór sieciowy, okrążano wolny brzeg sieci mniejszej, po czym wprowadzano do ramienia poprzecznego drenu T, dzięki czemu uzyskiwano pętlę w kształcie 6 zamkniętą wokół więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Pociągnięciem cewnika Nélatona zaciskano pętlę tak, by uniemożliwić dopływ krwi do wątroby. Taką pozycję pętli ustalano zakładanym czasowo szwem wikrylowym 1-0. Autorzy zaciskali pętlę kilkakrotnie na 15 minut, z przerwami 5-minutowymi. Za przeciwwskazania do wykonywania manewru Pringle’a tą metodą uznali zmniejszenie liczby krwinek płytkowych do <100 000, współistnienie pozawątrobowych przerzutów nowotworu, wielkość ogniska nowotworu przekraczającą 6 cm oraz jego umiejscowienie w pobliżu kopuły przepony (w segmentach VII, VIII lub IVa) lub żyły wrotnej. Od listopada 2009 r. do sierpnia 2011 r. metodę tę wykorzystano podczas 20 operacji częściowego wycięcia miąższu wątroby wykonywanej w celu usunięcia pierwotnego guza wątroby lub przerzutu. Miąższ wątroby przecinano nożem elektrycznym. Krwawienie miąższowe opanowywano miejscowo koagulacją dwubiegunową, a w razie konieczności stosowano ucisk lub opatrunek surgicel. Wewnątrzwątrobowe naczynia o średnicy przekraczającej 3 mm preparowano za pomocą ssaka ultradźwiękowego (Cavitron ultrasonic surgical aspirator CUSA), po czym zaciskano je klipsami naczyniowymi. Większe naczynia żylne przecinano staplerami naczyniowymi. Miąższ wątroby nacinano jedynie wówczas, gdy pętla 6 była zaciśnięta. Resekcja miąższu wątroby trwała średnio 33,1 min, a czas zaciśnięcia pętli średnio 36,2 min. Objętość krwi utraconej w trakcie zabiegu wyniosła średnio 102,5 ml. Podczas żadnej z operacji nie była konieczna konwersja. Nie odnotowano wczesnych powikłań po operacji, a chorzy przebywali w szpitalu średnio 4,4 dnia. Zdaniem autorów zastosowanie opisanej modyfikacji jest proste, niezależnie od ułożenia chorego na stole operacyjnym. Niezbędne materiały są łatwo dostępne, konstrukcja pętli prosta, a ucisk wywierany przez nią atraumatyczny. Uzyskane przez nich wyniki świadczą o bezpieczeństwie metody, choć brak grupy kontrolnej uniemożliwia porównanie jej z innymi powszechnie stosowanymi technikami.

Dostęp pozatorebkowy (extra-glissonian approach, EGA), podobnie jak manewr Pringle’a, był już wcześniej wykorzystywany podczas klasycznych operacji wątroby. Rotellar i wsp. [13] opisali wyniki jego zastosowania w trakcie laparoskopowej hemihepatektomii lewostronnej. Dostęp uzyskuje się po wypreparowaniu i przecięciu lewej triady wątrobowej na zewnątrz miąższu wątroby, bez uszkadzania go. Po usunięciu pęcherzyka żółciowego i zastosowaniu manewru Pringle’a w torebce wątroby nad lewą gałęzią żyły wrotnej wykonuje się niewielkie nacięcie umożliwiające kontrolowanie triady wrotnej. Miejscem drugiego nacięcia jest przednia powierzchnia płata ogoniastego tuż poniżej więzadła żylnego wątroby. Przez trokar umieszczony poniżej łuku żebrowego wprowadza się tępe narzędzie przemieszczane od strony prawej ku tyłowi i w lewo po tylnej blaszce torebki Glissona, tak by przedostać się za lewą triadę wrotną, którą zawiesza się na taśmie. Delikatne pociągnięcie taśmy pozwala na wprowadzenie staplera, którym przecina się struktury wypreparowanej triady wrotnej. Następnie wykonuje się resekcję miąższu wątroby. Metodę tę wykorzystano podczas operacji wykonywanych u trzech chorych z powodu przerzutów raka jelita grubego, pierwotnego raka wątrobowokomórkowego lub raka dróg żółciowych. Wszystkie zabiegi przebiegły bez powikłań, trwały odpowiednio 420, 270 i 212 min, a utratę krwi oszacowano na mniej niż 50 ml. Chorzy przebywali w szpitalu odpowiednio 4,4 i 3 dni.

Chirurgia laparoskopowa trzustki

Jusoh i Ammori [14] przeprowadzili systemową analizę baz danych Medline i PubMed, spośród których wybrali do oceny 11 doniesień porównujących wyniki wycięcia obwodowej części trzustki wykonanej z dostępu laparoskopowego z wynikami operacji otwartej. Badaną grupę tworzyło ogółem 1091 chorych, z których 503 operowano laparoskopowo. Konwersji wymagało 9,5% z nich z powodu krwawienia, niedostatecznego dostępu, zrostów w jamie brzusznej, zrostów powstałych w przestrzeni zaotrzewnowej w następstwie procesu nowotworowego lub przewlekłego zapalenia trzustki. Do operacji otwartych częściej dobierano chorych na nowotwór złośliwy oraz ze zmianą osiągającą znaczne rozmiary. Między grupami nie stwierdzono różnic w czasie trwania zabiegu, częstości powstawania przetok ani w śmiertelności. W grupie chorych operowanych metodą laparoskopową obserwowano natomiast znacznie mniejszą utratę krwi (237 vs 562 ml), częstsze zachowywanie śledziony (37,8 vs 8%) i mniejszą chorobowość (30,5 vs 38,4%), a ich pobyt w szpitalu trwał krócej (9,1 vs 14,7 dnia).

W retrospektywnym badaniu Hilal i wsp. [15] ocenili koszt 51 operacji obwodowego wycięcia trzustki, w tym 35 przeprowadzonych metodą laparoskopową. Zwrócili uwagę na znaczne zmniejszenie kosztów leczenia dzięki zastosowaniu dostępu laparoskopowego w porównaniu z laparotomią (odpowiednio 10 587 vs 15 324 GBP). Chorzy operowani laparoskopowo rzadziej wymagali ponownych operacji niż chorzy poddani laparotomii (11 vs 31%). Wyniki dotyczące śródoperacyjnej utraty krwi, czasu trwania zabiegu i czasu pobytu chorych w szpitalu są zbliżone do uzyskanych przez Jusoha i Ammoriego [14].

Podobną analizę przeprowadzili Fox i wsp. z Toronto [16]. Wykonali 118 operacji obwodowego wycięcia trzustki, w tym 42 laparoskopowo (5 chorych wymagało konwersji). Obliczone koszty laparoskopii i laparotomii były zbliżone, natomiast opieka pooperacyjna nad chorymi podanymi laparotomii pochłaniała znacząco większe wydatki.