Dostęp Otwarty

Postępowanie okołooperacyjne

Fast-track w chirurgii

dr hab. n. med. Maciej Słodkowski, dr n. med. Marek Wroński

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej WUM

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Maciej Słodkowski, Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej WUM, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa. E-mail: maciej.slodkowski@wum.edu.pl

Zapewnienie opieki okołooperacyjnej zgodnej z zasadami fast-track pozwala na uzyskanie lepszych wyników leczenia, unikanie powikłań, skrócenie czasu pobytu chorego w szpitalu, przyspieszenie jego powrotu do zdrowia oraz zmniejszenie całkowitego kosztu leczenia.

Pojęcie fast-track w chirurgii jamy brzusznej oznacza zastosowanie wielodyscyplinarnych procedur medycznych w opiece okołooperacyjnej nad chorymi operowanymi planowo. Etapy tej opieki to przygotowanie do operacji oraz postępowanie śród- i pooperacyjne. Protokół fast-track uwzględnia takie zagadnienia, jak: edukacja chorego, unikanie głodzenia przed operacją i odpowiednie żywienie, zmniejszenie urazu operacyjnego dzięki zastosowaniu mniejszego cięcia powłok lub technik laparoskopowych, wykonywanie zabiegów w znieczuleniu zewnątrzoponowym lub regionalnym, dostosowanie podaży płynów w okresie okołooperacyjnym do zapotrzebowania, optymalne zwalczanie bólu, intensywna rehabilitacja oraz zapobieganie niedrożności jelit z wczesnym rozpoczęciem żywienia dojelitowego i doustnego. Skojarzenie tych działań ogranicza odpowiedź metaboliczną na uraz oraz upośledzenie czynności narządów, dzięki czemu zmniejsza się odsetek powikłań, a chory może wcześniej opuścić szpital.

Zespół działań stosowanych w opiece okołooperacyjnej i określanych mianem fast-track w chirurgii wprowadzili do praktyki klinicznej Kehlet i wsp.1 we wczesnych latach 90. ubiegłego stulecia. Działania te mają zmniejszyć wpływ operacji na homeostazę chorego. Nazwa fast-track sugeruje, że głównym celem programu jest skrócenie czasu pobytu chorego w szpitalu. Krótszą hospitalizację należy uznać za następstwo nowoczesnej opieki nad chorym, pozwalającej na zmniejszenie częstości powikłań i przyspieszenie powrotu do zdrowia.2,3

Pierwsze doniesienia poświęcone fast-track dotyczyły chirurgii jelita grubego. Dzięki przestrzeganiu wprowadzanych zasad postępowania średni czas pobytu chorego w szpitalu skrócono z 10 do około 3 dni. Odnotowano też znamiennie mniejszą chorobowość, a wiadomo, że ryzyko powikłań operacji jelita grubego sięga 15-20%, zaś ich wystąpienie z reguły wydłuża pobyt w szpitalu o 6-10 dni.4,5 Wyniki uzyskane przez Kehleta i wsp.6 przemawiają zatem za skutecznością tej metody, a opracowany przez nich oraz kolejnych autorów protokół wspomagania procesów zdrowienia po operacji (ERAS – enhanced recovery after surgery) jest wyrazem fundamentalnej zmiany koncepcji postępowania okołooperacyjnego.6 Zmniejszenie stresu okołooperacyjnego przez ograniczenie neurohormonalnej odpowiedzi na uraz pozwala nie tylko na skrócenie czasu rekonwalescencji po operacji, ale również na zmniejszenie częstości występowania powikłań. Głównym celem programu ERAS jest skrócenie czasu pobytu w szpitalu bez zwiększenia chorobowości i częstości ponownych hospitalizacji. Dzięki wprowadzeniu opartych na dowodach naukowych nowych metod postępowania w okresie okołooperacyjnym powrót chorego do zdrowia stał się krótszy w porównaniu z obserwowanym po zastosowaniu opieki tradycyjnej.6

Tradycyjna opieka nad chorym wymagającym operacji polega na głodzeniu go przed zabiegiem i wcześnie po zabiegu, a następnie stopniowym włączaniu podawanych doustnie płynów i pokarmów do około 5 doby po operacji. U większości chorych w pierwszych dobach po zabiegu utrzymuje się zgłębnik w żołądku. Opisane zalecenia, obowiązujące od dawna, są podyktowane obawą przed rozejściem się zespolenia, zachłyśnięciem lub niedrożnością jelit. Nie uzyskano dowodów naukowych świadczących o zwiększeniu ryzyka powikłań wśród chorych, których żywienie rozpoczęto wcześnie po operacji. Większość z nich (około 70%) dobrze toleruje zwykłą dietę.7

Small 5377

Tabela 1. Elementy opieki okołooperacyjnej w programie fast-track

Zgodnie z protokołem ERAS działania medyczne dotyczą okresu poprzedzającego operację, samej operacji oraz postępowania po zabiegu (tab. 1).

Realizacja protokołu ERAS wymaga współpracy chirurgów, anestezjologów, dietetyków, rehabilitantów, pielęgniarek i pracowników opieki społecznej.5,8,9 Ten wielodyscyplinarny zespół powinien przejść odpowiednie szkolenie, zanim będzie możliwe wprowadzenie technik fast-track w danym ośrodku.4

Przygotowanie chorego do operacji

Przygotowanie chorego do operacji rozpoczyna się już w poradni chirurgicznej, w której należy przedstawić mu szczegółowo cele i etapy planowanego zabiegu chirurgicznego, a także zasady opieki przed operacją i po niej. Wykazano, że odpowiednia edukacja zmniejsza lęk chorego, dzięki czemu jego zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe jest mniejsze, a wyniki leczenia lepsze. Poinformowanie chorego o technikach relaksacyjnych stosowanych po operacji znacznie ułatwia jego intensywną rehabilitację. W poradni chirurgicznej chory i jego rodzina lub opiekunowie powinni spotkać się z chirurgiem, anestezjologiem oraz pielęgniarką zajmującą się opieką okołooperacyjną. Szczególną uwagę należy zwrócić na schorzenia współistniejące, takie jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, przewlekłe choroby płuc i choroba niedokrwienna serca. Trzeba dążyć do optymalizacji ich leczenia przed operacją. Chorzy palący tytoń powinni porzucić ten nałóg co najmniej 4 tygodnie przed planowaną operacją, pozwala to bowiem na znaczne zmniejszenie częstości powikłań płucnych po operacji.9 Ważnym elementem protokołu ERAS jest ocena stanu odżywienia i włączenie odpowiedniego leczenia żywieniowego już na etapie ambulatoryjnej opieki przedszpitalnej, zwłaszcza u chorych niedożywionych lub wyniszczonych. Przygotowanie w szpitalu polega na odpowiedniej podaży doustnej płynów i dostarczających energii węglowodanów zamiast tradycyjnego głodzenia chorego przed operacją. Udowodniono, że płyny przyjęte doustnie do dwóch godzin przed wprowadzeniem do znieczulenia nie zalegają w żołądku i nie stwarzają ryzyka zachłyśnięcia, również u chorych otyłych. Upośledzone opróżnianie żołądka u chorych na cukrzycę dotyczy wyłącznie pokarmów stałych. Zalecenia wielu europejskich towarzystw anestezjologicznych dopuszczają podaż płynów doustnych do 2 godzin przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego.10 Stało się to podstawą do podaży płynnej diety węglowodanowej w dniu zabiegu. Wykorzystuje się w tym celu 400 ml 12,5-procentowego roztworu płynu zawierającego głównie węglowodany złożone, w tym maltodekstrynę. Spożyty na 2 godziny przed operacją napój ten zmniejsza pragnienie i głód, a także poziom lęku dzięki uwolnieniu endogennych opioidów. To z kolei zmniejsza zapotrzebowanie na leki znieczulające oraz przyczynia się do ograniczenia neuroendokrynnej odpowiedzi metabolicznej i insulinooporności po operacji.9 Kolejnym korzystnym następstwem jest zmniejszenie katabolizmu białek oraz zachowanie masy i siły mięśniowej po urazie operacyjnym.10

Planowanej operacji jelita grubego nie trzeba poprzedzać przygotowaniem jelita. Przygotowanie takie jest dla chorego stresem, może też prowadzić do odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku. W wielu przeprowadzonych randomizowanych badaniach zaniechanie przygotowania jelita do zabiegu nie zwiększyło częstości występowania nieszczelności zespolenia, zakażenia rany ani konieczności ponownej operacji, jak również śmiertelności.10 W wybranej grupie chorych, zwłaszcza poddawanych operacjom odbytnicy, przygotowanie jelita wydaje się jednak uzasadnione.11

Podczas premedykacji należy unikać stosowania długotrwale (ponad 12 godzin) działających środków sedatywnych, ponieważ utrzymywanie się ich działania po zakończeniu zabiegu opóźnia uruchomienie chorego oraz zniechęca go do przyjmowania pokarmów podawanych doustnie.12

Rutynowo stosuje się profilaktycznie leki przeciwzakrzepowe i antybiotyk. Podaż heparyn drobnocząsteczkowych powinno się kojarzyć z mechanicznym zapobieganiem zakrzepicy żył głębokich, np. za pomocą pończoch uciskowych. Standardowo zaleca się dłuższe, trwające 2-4 tygodnie profilaktyczne przyjmowanie leków.10,13 Ryzyko wystąpienia powikłań leczenia heparynami drobnocząsteczkowymi, takich jak krwawienie, małopłytkowość lub powstanie krwiaka nadoponowego, jest niewielkie. Nie zaleca się jednak wprowadzania ani usuwania cewnika zewnątrzoponowego w ciągu 12 godzin po podaniu jednej z takich heparyn.

Celem profilaktyki antybiotykowej jest zapobieganie zakażeniu w miejscu operowanym. Dawkę antybiotyku podaje się dożylnie na 30 do 60 minut przed nacięciem skóry. W zależności od czasu półtrwania leku chorzy, u których operacja przedłuża się, mogą wymagać podania dodatkowych dawek. Antybiotyk stosowany profilaktycznie powinien pokrywać zakres działania bakterii tlenowych i beztlenowych.10

Przygotowanie jelita

W wielu badaniach zaniechanie przygotowania jelita do operacji nie zwiększyło częstości występowania powikłań.

Postępowanie w trakcie operacji

Z punktu widzenia anestezjologa postępowanie podejmowane w trakcie operacji ma na celu zminimalizowanie urazu, podaż odpowiedniej objętości płynów oraz właściwe stosowanie środków przeciwbólowych. Wykorzystuje się krótkotrwale działające leki opioidowe, znieczulenie zewnątrzoponowe i miejscowe. Operacja jest prowadzona w normotermii, a płyny podawane dożylnie powinny być ogrzane do temperatury ciała. Utrzymanie właściwej temperatury ciała ogranicza odpowiedź adrenergiczną, dzięki czemu zmniejsza się częstość występowania niekorzystnych zdarzeń sercowych. Zastosowanie leków działających krótko umożliwia szybkie wyprowadzenie ze znieczulenia. Istotną rolę w hamowaniu katabolicznej neuroendokrynnej odpowiedzi ustroju na uraz przypisuje się znieczuleniu zewnątrzoponowemu.6 Działanie przeciwbólowe pozwala na zmniejszenie dawki opioidów podawanych dożylnie. Z kolei hamowanie odpowiedzi neurohormonalnej ogranicza zarówno rozpad białek, jak i zatrzymywanie wody oraz sodu w organizmie. Podanie leków znieczulających miejscowo do przestrzeni zewnątrzoponowej sprawia, że pooperacyjne porażenie perystaltyki jelit zdarza się rzadziej. Mechanizm ich działania polega na przerwaniu doprowadzających sygnałów z trzewi, osłabieniu pobudzenia współczulnego i polepszeniu ukrwienia jelita. Wchłaniane do krążenia leki znieczulające miejscowo mogą też działać przeciwzapalnie. Leki te podaje się po operacji w ciągłym wlewie trwającym 48-72 godz. przez cewnik wprowadzony do przestrzeni zewnątrzoponowej na wysokości Th6-Th8.14