Dostęp Otwarty

Nowe techniki

Nowe metody endoskopowego leczenia otyłości olbrzymiej

dr hab. n. med. Jacek Sobocki1, dr hab. n. med. Mariusz Frączek1,2

1Oddział Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej, Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej św. Anny w Warszawie

1,2Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: jsobocki@mp.pl

Nowe metody endoskopowego leczenia otyłości olbrzymiej mają na celu naśladowanie klasycznych metod chirurgicznych przy zachowaniu ich skuteczności, a jednocześnie minimalizację urazu operacyjnego.

W chirurgii bariatrycznej można wyróżnić cztery kierunki rozwoju. Pierwszym z nich jest zastosowanie nowych urządzeń, takich jak robot operacyjny, do wykonywania klasycznych operacji bariatrycznych. Drugi to opracowywanie nowych typów operacji przyczyniających się do zmniejszenia kosztów leczenia. Trzecim jest wprowadzanie nowych pomysłów na leczenie otyłości, do których należy neuromodulacja. Ostatni kierunek to grupa nowych zabiegów wykonywanych techniką endoskopową, naśladujących mechanizm działania operacji klasycznych (ryc. 1).

Small 6286

Rycina 1. Kierunki rozwoju chirurgii bariatrycznej

Pierwszy z kierunków polega na wprowadzaniu rozwiązań czysto technicznych, które nie wnoszą wiele do rozwoju wiedzy medycznej, drugi dotyczy zabiegów o niepotwierdzonej skuteczności, trzeci natomiast przesuwa się w kierunku głębokiej stymulacji mózgu (DBS – deep brain stimulation), będącej przedmiotem zainteresowań neurochirurgów.

W niniejszym artykule skupimy się na nowych zabiegach endoskopowych, które wprawdzie pozostają w fazie badań klinicznych, niemniej dotychczasowe doniesienia wskazują na duży potencjał tych metod i stwarzają nadzieję na wprowadzenie ich w przyszłości do praktyki klinicznej.

Small 6427

Tabela 1. Endoluminalne metody leczenia otyłości

Przeprowadzone badania kliniczne dostarczyły dowodów potwierdzających skuteczność czterech procedur w leczeniu otyłości olbrzymiej. Balon wprowadzany do żołądka pod kontrolą endoskopową jest stosowany jedynie jako leczenie pomostowe przed operacją lub u chorych, u których z różnych przyczyn nie można przeprowadzić leczenia operacyjnego. Najczęściej wykonywane operacje bariatryczne to: wprowadzenie regulowanej opaski żołądkowej, rękawowa resekcja żołądka, zespolenie omijające żołądek oraz wyłączenie żółciowo-trzustkowe. Ich skuteczność waha się w szerokich granicach, a opisywana przez różnych autorów utrata masy ciała wyniosła od 13 do 50%.1 Wykazano, że przeprowadzenie operacji bariatrycznej przyczynia się do ustąpienia chorób towarzyszących u 75-100% operowanych i zmniejszenia śmiertelności nawet o 40% w ciągu 10 lat. Większość proponowanych nowych zabiegów endoskopowych naśladuje mechanizm działania wymienionych wyżej operacji o udowodnionej skuteczności. W tabeli 1 wyróżniono grupy nowych zabiegów endoskopowych w zależności od klasycznej operacji, którą mają naśladować. W tej także kolejności omówiono je poniżej.

Regulowana opaska żołądkowa

TERIS

TERIS to akronim Transoral Endoscopic RestrIctive System. Analogicznie do regulowanej opaski żołądkowej zaproponowano rodzaj wszczepianej endoskopowo przegrody wewnątrzżołądkowej (ryc. 2).

Small 6489

Rycina 2. Schematyczne przedstawienie założeń wszczepienia TERIS

Sylikonowy system przegrody, w której znajduje się otwór o średnicy 10 mm, jest mocowany na wysokości wpustu żołądka za pomocą pięciu kotwic przeprowadzonych przez pełną grubość jego ściany. Opublikowano dotychczas wyniki jednego prospektywnego badania przeprowadzonego bez grupy kontrolnej, w którym oceniano skuteczność tej metody w praktyce klinicznej. Do badania włączono 13 chorych. Wszczepianie systemu TERIS trwało średnio 142 minuty. Po 3 miesiącach średnia utrata nadmiernej masy ciała wyniosła 28%. U dwóch pacjentów stwierdzono powikłanie w postaci odmy otrzewnowej niewymagające interwencji, natomiast u jednego pacjenta doszło do perforacji żołądka wymagającej leczenia operacyjnego.2

Rękawowa resekcja żołądka

Uważa się, że działanie metaboliczne rękawowej resekcji żołądka jest następstwem zmniejszenia jego objętości (mechanizm restrykcyjny) i ograniczenia wydzielania hormonu oreksygennego, greliny, w dnie żołądka (mechanizm hormonalny). Proponowane endoskopowe metody endoluminalnej plastyki żołądka naśladują jedynie pierwszy z tych mechanizmów.

TRIM

TRIM to akronim Transoral Gastric Volume Reduction. Do przeprowadzenia tego zabiegu wykorzystano system szycia endoskopowego Endocinch opracowany wcześniej w celu wytworzenia fundoplikacji w chirurgicznym leczeniu choroby refluksowej. Zaproponowano zabieg polegający na założeniu ciągłego szwu wewnętrznego, który po zaciągnięciu i związaniu zwęża żołądek.3,4 Zabieg ten ma zmniejszać objętość żołądka analogicznie do rękawowej resekcji żołądka (ryc. 3).

Small 6538

Rycina 3. Schematyczne przedstawienie założeń techniki TRIM