Dostęp Otwarty

Ważną rolę w uzyskaniu dobrego wyniku leczenia chirurgicznego odgrywa odpowiednia dożylna podaż płynów w okresie okołooperacyjnym. Wiadomo, że zarówno niedostateczne nawodnienie, jak i przewodnienie mogą stać się przyczyną powikłań.11 Właściwa objętość płynu w świetle naczyń krwionośnych warunkuje dostateczny rzut serca i dostarczanie tlenu do tkanek. Hipowolemia, zwłaszcza wcześnie po operacji, może prowadzić do niedostatecznego ukrwienia narządów, w tym jelita, i powodować powikłania. Z kolei nadmierna podaż płynów wywołuje obrzęk błony śluzowej jelit i też bywa przyczyną powikłań, np. nadmiernego napięcia zespolenia i jego nieszczelności. Zagrożeniem dla zespoleń jest również obrzęk krezki jelita upośledzający przepływ trzewny i ukrwienie jelit, w wyniku czego niedrożność jelit trwa dłużej, zwiększa się przepuszczalność ich ściany, a następstwem bywa rozejście się zespolenia. Utrzymywanie chorych w normowolemii, zgodnie z zaleceniem, wymusza zastosowanie amin katecholowych w sytuacji, gdy przy prawidłowej objętości przestrzeni wewnątrznaczyniowej dochodzi do obniżenia wartości ciśnienia tętniczego.15-17 Restrykcyjna terapia płynami wymaga zatem starannego monitorowania chorego po operacji, ale mimo to może zwiększyć chorobowość. Konieczne jest dostosowanie podaży płynów do zapotrzebowania. Najlepszym rozwiązaniem wydaje się oparcie jej na wynikach oceny rzutu serca za pomocą przezprzełykowego badania dopplerowskiego.18 Niestety, metoda ta jest dostępna tylko w nielicznych ośrodkach.9,11,16,17 Dalsze badania oceniające leczenie płynami w okresie okołooperacyjnym powinny jednak skupiać się na dostosowaniu podaży płynów do aktualnego zapotrzebowania chorego.16,17 Ogólnie można przyjąć, że ograniczenie podaży wody i sodu, a zwłaszcza unikanie przewodnienia w okresie okołooperacyjnym, sprzyja procesom gojenia i zmniejsza odsetek powikłań, przyspiesza też powrót czynności przewodu pokarmowego.9,12,16 Gdy tylko to możliwe, należy utrzymywać bilans płynów na poziomie zerowym, co oznacza podanie choremu odpowiedniej objętości płynów we właściwym czasie.16

Rola laparoskopii

Do ograniczenia urazu operacyjnego przyczynia się powszechne wykorzystywanie technik laparoskopowych.

W zaleceniach protokołu ERAS podkreśla się, że do ograniczenia urazu operacyjnego przyczynia się powszechne wykorzystywanie technik laparoskopowych. Natomiast podczas operacji otwartych w obrębie jamy brzusznej należy starać się stosować cięcia poprzeczne i w miarę możliwości jak najmniejsze.6,19

Niektórzy autorzy zalecają leczenie tlenem w okresie okołooperacyjnym, ponieważ zmniejsza to częstość występowania zakażeń ran i nieszczelności zespoleń.6 Podawanie tlenu w większych stężeniach łagodzi nudności i wymioty po operacji, ogranicza też częstość powikłań ze strony serca.6,12

Zgodnie z zaleceniami nie powinno się rutynowo pozostawiać zgłębnika w żołądku ponieważ grozi to wystąpieniem niedodmy, gorączki i zapalenia płuc.10 Zgłębnik utrudnia też rehabilitację chorego po operacji.

Tradycyjnie po operacjach brzusznych pozostawiano dren w jamie otrzewnej, by uniknąć gromadzenia się płynu w loży po preparowaniu oraz zakażenia, a także umożliwić wczesne rozpoznanie powikłań, np. rozejścia się zespolenia. W dostępnym piśmiennictwie nie przedstawiono przekonujących argumentów potwierdzających słuszność rutynowego drenażu jamy otrzewnej. W praktyce klinicznej wykazano natomiast, że dreny utrudniają uruchomienie chorego po zabiegu.10 Zgodnie z protokołem ERAS powinno się unikać pozostawiania drenów w jamie otrzewnej, a jeśli są one konieczne, należy jak najwcześniej je usunąć.

Podobne zalecenia dotyczą cewnikowania pęcherza moczowego. Cewnik pozostawiony w pęcherzu na czas rozległej operacji i we wczesnym okresie po niej służy monitorowaniu czynności nerek i zapobiega zatrzymaniu moczu. Dłuższe utrzymywanie cewnika sprzyja jednak zakażeniu dróg moczowych i utrudnia uruchamianie chorego. U większości chorych powinno się zatem usunąć cewnik z pęcherza w 1-2 dobie po zabiegu.12 W grupie chorych poddanych niskiej przedniej resekcji odbytnicy cewnik w pęcherzu utrzymuje się nawet do 4-5 doby po operacji.10,11

Opieka pooperacyjna

Jednym z warunków wypisania ze szpitala chorego po operacji brzusznej jest powrót prawidłowej perystaltyki jelit i możliwość ponownego włączenia żywienia doustnego.

Pooperacyjne nudności i wymioty (PONV – postoperative nausea and vomiting) występują u 25-35% chorych poddawanych takim operacjom i są główną przyczyną ich złego samopoczucia po zabiegu oraz przedłużania się czasu pobytu w szpitalu. Ważną rolę odgrywa zatem stosowanie farmakologicznych i niefarmakologicznych metod postępowania przeciwwymiotnego wraz z zaleceniami protokołu ERAS. Techniki te polegają na ograniczeniu podawania wziewnych środków znieczulających, które pobudzają nudności po operacji, a także szerszym wykorzystaniu propofolu podczas wprowadzenia do znieczulenia ogólnego i podtrzymywania go. Korzystne są: rezygnacja z głodzenia przed operacją, doustna podaż węglowodanów na 2 godziny przed zabiegiem, odpowiednie do zapotrzebowania nawodnienie chorego oraz stosowanie znieczulenia regionalnego lub zewnątrzoponowego. Nudnościom skutecznie zapobiega też zastąpienie opioidów niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi.

Wśród leków przeciwwymiotnych wyróżnia się 4 klasy, w zależności od ich oddziaływania na receptory cholinergiczne, dopaminergiczne, serotoninergiczne lub histaminergiczne. W porównaniu z placebo leki należące do każdej z tych klas skutecznie zapobiegają wystąpieniu PONV. Przydatny jest również deksametazon, ale działanie immunosupresyjne i niejasna rola w dalszym leczeniu przeciwnowotworowym ograniczają jego wykorzystanie w praktyce klinicznej.10

Bardzo istotne jest zapobieganie pooperacyjnej niedrożności porażennej jelit (POI – postoperative ileus), umożliwia bowiem wczesne włączenie odżywiania doustnego, a to z kolei jest jednym z warunków wypisania chorego do domu. Leki prokinetyczne na ogół nie są skuteczne w przeciwdziałaniu niedrożności. Korzystne jest natomiast stosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego po operacji, które pozwala m.in. na ograniczenie podaży opioidowych leków przeciwbólowych. Utrzymywanie zgłębnika w żołądku nie zapobiega POI. W praktyce klinicznej zalecane jest żucie gumy, co skraca okres niedrożności pooperacyjnej.11,14

Leczenie przeciwbólowe jest wielokierunkowe. W początkowym okresie po zabiegu polega na zastosowaniu znieczulenia zewnątrzoponowego w połączeniu z analgezją kontrolowaną przez chorego (PCA – patient controlled analgesia) i niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ).9 Często wykorzystuje się paracetamol podawany dożylnie w dawce 1 g co 6 godzin. Ograniczenie podaży dożylnych opioidów i zastąpienie ich NLPZ sprzyja powrotowi prawidłowej perystaltyki i włączeniu żywienia doustnego.10

Zalecenia protokołu ERAS podkreślają znaczenie odpowiedniego leczenia żywieniowego. Większość chorych może stosować zwykłą dietę zarówno przed operacją, jak i po niej.4,10,14,18 W celu wspomagania procesów zdrowienia powszechnie wykorzystuje się doustne suplementy diety (ONS – oral nutritional suplements). Podaż ONS rozpoczyna się na dobę przed operacją i kontynuuje do 4 doby po niej. U chorych wyniszczonych należy włączyć leczenie żywieniowe (dojelitowe lub pozajelitowe) na 10 dni przed planowanym zabiegiem. Pozwala to na zmniejszenie odsetka powikłań infekcyjnych i nieszczelności zespoleń.10 Szczególną wagę należy przywiązywać do właściwego stanu odżywienia chorych w wieku podeszłym, osób dotkniętych schorzeniami przewlekłymi oraz uzależnionych od alkoholu. W tych grupach można się spodziewać niedoborów witamin i minerałów, które trzeba uzupełnić przed operacją. Zgodnie z protokołem ERAS chorzy mogą przyjmować płyny doustnie zaraz po ustąpieniu działania środków znieczulających, a następnie powrócić do typowej diety.

Połączenie wczesnego żywienia dojelitowego ze znieczuleniem zewnątrzoponowym pozwala na zachowanie równowagi azotowej i lepszą kontrolę glikemii, nawet bez stosowania insuliny egzogennej, dzięki ograniczeniu zjawiska insulinooporności. Wczesna podaż pokarmu do przewodu pokarmowego nie zwiększa ryzyka nieszczelności zespoleń. Bardziej natomiast zagrażają wymioty, dlatego jednocześnie należy włączyć leczenie zapobiegające PONV.10

Podstawą działań fast-track jest wczesne rozpoczęcie intensywnej rehabilitacji. W połączeniu z leczeniem żywieniowym korzystnie wpływa ona na siłę mięśniową, ale tylko we wczesnym okresie po operacji. Natomiast unieruchomienie w łóżku znamiennie ogranicza zdolność do wysiłku. Z doświadczenia klinicznego wynika, że uruchomienie chorego między 1 a 3 dobą po operacji wyraźnie zwiększa skuteczność procedur zawartych w protokole ERAS.20 Niepowodzenie wczesnej rehabilitacji jest skutkiem niedostatecznego opanowania bólu, utrzymywania cewników i drenów, konieczności podawania płynów dożylnie, niedostatecznej motywacji chorego oraz współistnienia innych schorzeń.10

Chorego można wypisać ze szpitala, jeśli nie wystąpiły powikłania, przywrócono zwykłą dietę (co najmniej 3 posiłki w ciągu doby), nie stwierdzono cech niedrożności pooperacyjnej, dolegliwości bólowe można opanować wyłącznie lekami doustnymi, a rehabilitacja pozwoliła na jego uruchomienie w stopniu zapewniającym samoobsługę. Chory i jego rodzina lub opiekunowie muszą przy tym zaakceptować opuszczenie przez niego szpitala.2,10

Postępowanie zgodne z protokołem ERAS budzi obawy przed zwiększeniem częstości ponownych hospitalizacji. Chorzy są wypisywani do domu znacznie wcześniej niż dotychczas, istnieje zatem ryzyko wystąpienia typowych powikłań pooperacyjnych już po opuszczeniu przez nich szpitala. Dotychczasowe obserwacje kliniczne nie potwierdzają jednak słuszności tych obaw. Ważne jest dokładne przestrzeganie kryteriów pozwalających na wypisanie chorego ze szpitala.21 Trzeba być pewnym, że jest on w dobrym stanie.