Dostęp Otwarty

Artykuł poglądowy

Kierunki rozwoju w operacjach naprawczych przepuklin pachwiny

dr hab. n. med. Maciej Śmietański

Sekretarz Zarządu Europejskiego Towarzystwa Przepuklinowego ds. Nauki,

Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Szpitala Specjalistycznego w Wejherowie

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Maciej Śmietański, Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Szpital Specjalistyczny w Wejherowie, ul. Jagalskiego 10, 84-200 Wejherowo. E-mail: smietana@gumed.edu.pl

Większość operacji wykonywanych obecnie z powodu przepukliny pachwinowej w krajach wysoko rozwiniętych to zabiegi laparoskopowe z wszczepieniem siatki.

Przepukliny pachwiny to istotny problem w praktyce klinicznej. Według danych światowych, potwierdzonych podsumowaniami publikowanymi przez NFZ w Polsce, operacja przepukliny jest najczęściej wykonywanym planowym zabiegiem chirurgicznym. Epidemiologicznie dorównuje appendektomii, którą jednak przeprowadza się częściej w trybie ostrego dyżuru. Co roku w Polsce wykonuje się ponad 40 000 operacji przepuklin pachwiny, nie uwzględniono jednak zabiegów przeprowadzanych w klinikach prywatnych, które nie składają do NFZ sprawozdań z działalności. Przytoczone dane epidemiologiczne świadczą o populacyjnej wadze zabiegu, należy zatem zauważyć, że każda zmiana techniki operacyjnej lub materiału stosowanego podczas operacji przepukliny pociąga za sobą następstwa o znaczeniu społecznym. Na przykład skrócenie czasu rekonwalescencji po takiej operacji (czyli czasu przebywania na zwolnieniu lekarskim) o 2 tygodnie pozwoli systemowi opieki zdrowotnej zaoszczędzić około 70 mln złotych, co odpowiada trzykrotnej wartości rynku siatek przepuklinowych w Polsce. Omawiane zjawiska przekładają się bezpośrednio na wymierne koszty i wykonane procedury chirurgiczne. Zmniejszenie odsetka nawrotowości nawet o 2-3% pozwoli na uniknięcie 100-200 ponownych operacji w skali roku, a ograniczenie częstości występowania przewlekłego bólu pooperacyjnego z 20 do np. 10% pozwoli uniknąć 100 000 wizyt w przychodniach na terenie Polski.

Opinie przedstawione w dalszej części tego doniesienia oparto na wynikach wieloletniej pracy prowadzonej w Unii Europejskiej i Stanach Zjednoczonych oraz wypracowanych wspólnych stanowiskach ekspertów European Hernia Society (EHS), International Endo Hernia Society (IEHS) oraz European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Intencją autora jest omówienie kluczowych zagadnień na podstawie badań naukowych i wprowadzenie zasad dobrej praktyki klinicznej (GCP – good clinical practice) dzięki zrozumieniu poszczególnych problemów i działań, uświadomieniu skutków ich wprowadzania w praktyce klinicznej, a także odległych następstw takiego postępowania.

W drugiej dekadzie XXI wieku wydaje się, że problem nawrotów przepukliny pachwinowej został rozwiązany. Opisywana częstość nawrotów wynosząca 0,2-3% wynika z uwarunkowań biologicznych chorych i błędów popełnianych przez chirurgów (brak przełożenia opisanych rekomendacji na praktykę kliniczną).

Największe wyzwania dla praktykujących chirurgów to opanowanie przewlekłego bólu oraz poprawa jakości życia chorych. Wprowadzenie w latach 90. ubiegłego wieku laparoskopii w leczeniu przepuklin pachwiny wymusiło również próby poszukiwania grup chorych odnoszących korzyści z zastosowania tego dostępu. Odrębnym zagadnieniem jest opracowanie wytycznych, algorytmów postępowania oraz stworzenie baz danych w celu monitorowania zdarzeń epidemiologicznych i wyników leczenia.

Wskazania do operacji

Wskazaniami do operacji są bóle, trudności w odprowadzeniu przepukliny oraz pogorszenie jakości życia chorego.

Wskazania do zabiegu

Dane dotyczące częstości wykonywania operacji przepuklin pachwinowych w dobrze rozwiniętych krajach zachodnich są stałe. Przyjmuje się, że co roku przepuklinę pachwinową rozpoznaje się u około 2000/milion osób, spośród których około 50% jest poddawanych operacji. W Polsce częstość rozpoznawania przepukliny pachwinowej jest zbliżona, a co roku wykonuje się ponad 40 000 operacji z jej powodu. Trzeba dodać, że nie wszyscy chorzy, u których rozpoznano przepuklinę, są operowani. Ważne jest zatem ustalenie wskazań do leczenia chirurgicznego i wyłonienie grup chorych, u których można odstąpić od operacji. W tym celu należy przeciwstawić korzyści wynikające z poddania się zabiegowi, w tym zmniejszenie ryzyka wystąpienia groźnych powikłań (takich jak np. uwięźnięcie, martwica pętli jelitowej, zapalenie otrzewnej), zagrożeniom leczenia chirurgicznego. Wśród chirurgów powszechna jest opinia, że operacji wymagają chorzy skarżący się na dolegliwości bólowe, mający niekiedy trudności z odprowadzeniem przepukliny lub zgłaszający znaczne pogorszenie jakości życia. W praktyce klinicznej u wielu chorych niewielka przepuklina pachwinowa (zwłaszcza prosta) nie wywołuje objawów klinicznych.

W ostatnich latach przeprowadzano badania oceniające wyniki poddania takich chorych jedynie obserwacji (tzw. strategia watchful waiting). Wyniki randomizowanego badania ujawniły, że w trakcie obserwacji trwającej średnio 7,5 roku (zakres 6,2-8,2 roku) operację przebyło 46 spośród 80 chorych przydzielonych do grupy obserwowanej. W pierwszym roku obserwacji konwersji do leczenia chirurgicznego wymagało 16% chorych, po 5 latach 54%, a po 7,5 roku 72%. Najczęstszym wskazaniem do takiej konwersji były nasilające się dolegliwości bólowe, których chorzy nie zgłaszali w czasie, gdy przystępowali do udziału w badaniu. Trzeba dodać, że przeprowadzenie operacji w trybie pilnym z powodu uwięźnięcia przepukliny było konieczne jedynie u dwóch chorych (2,5%).

Badanie to stało się podstawą do wydania przez EHS rekomendacji, zgodnie z którą obserwacja jest dopuszczalną metodą postępowania u chorych, u których przepuklina pachwinowa nie wywołuje objawów (moc zalecenia 1B). Wprawdzie ponad 70% takich chorych w przyszłości będzie wymagało operacji, ale w chwili ustalenia rozpoznania ryzyko wystąpienia powikłań jest tak małe, że nakłanianie ich do poddania się leczeniu chirurgicznemu jest nieuzasadnione.

Implanty – stosować czy nie?

Implant przepuklinowy, potocznie zwany siatką, wprowadzono do praktyki klinicznej ponad 60 lat temu. W tym czasie znacznie pogłębiła się wiedza o materiałach syntetycznych i ich biokompatybilności. Stosowane dziś implanty są projektowane przez korporacje medyczne w odpowiedzi na specyfikacje tworzone przez zespoły chirurgiczne i w celu rozwiązywania konkretnie wskazanych problemów klinicznych. Korzyści wynikające ze stosowania implantów są równoważone przez opisywane powikłania wynikające z reakcji na implant. W ostatnich latach opracowano zatem wytyczne wskazujące nie tylko na rodzaj polimeru używanego do wytwarzania implantów, ale również rozmiar i typ ich splotu oraz kształt i położenie.

Implant opracowano w celu zapobiegania nawrotom przepukliny po operacji. W pierwszych pracach Bassiniego nawrotowość po operacji sięgała kilkunastu procent w ciągu 5 lat obserwacji i stwarzała najważniejszy problem. W ośrodkach wprowadzających implanty w ostatnich dekadach XX wieku częstość nawrotów w ciągu roku do 3 lat po operacji wynosiła 1-2%.

W badaniach przeprowadzonych w latach 1999-2003 przez EU Hernia Trialists Collaboration wykazano znamiennie większą skuteczność operacji przeprowadzonych z użyciem implantu (tzw. beznapięciowych) niż operacji klasycznych (napięciowych, mających dziś znaczenie historyczne). Wyraźnie wykazała to metaanaliza danych uzyskanych od ogółem ponad 11 000 operowanych. Ostatecznym argumentem w tej dyskusji okazało się opracowanie van Veena i wsp. z 2007 r., którzy obserwowali chorych przez 10 lat po operacji. Wśród chorych, którym wszczepiono implant, częstość nawrotów wyniosła niespełna 3%, a wszystkie ujawniły się w ciągu 36 miesięcy. Natomiast w grupie operowanych klasycznie odnotowano 28% nawrotów, które rozpoznawano równie często przez cały czas obserwacji, a zatem szansa na wznowę była w kolejnych latach równie duża.

Zgodnie z przedstawioną przez Bendavida ujednoliconą teorią powstawania przepuklin, należy je traktować nie jako chorobę samą w sobie, lecz objaw choroby tkanki łącznej o podłożu genetycznym. Zaburzenie proporcji poszczególnych typów kolagenu (I i III) upośledza dojrzewanie tkanki łącznej, osłabia zatem jej struktury. Taka odmiana budowy kolagenu występuje prawdopodobnie u około 30% osób w populacji ogólnej. Zaburzenia dojrzewania kolagenu są też następstwem palenia tytoniu.

Można przypuszczać, że nieprawidłowości kolagenu i palenie tytoniu przyczyniają się do tego, że zaopatrzenie przepukliny za pomocą tkanek własnych okazuje się niewystarczające, stąd opisywana przez van Veena i wsp. częstość nawrotów sięgająca 30%.

Krytycy bezwzględnego stosowania implantu u wszystkich operowanych postulują przeprowadzanie badań kolagenu przed zabiegiem, ale trudność w realizacji tego zamierzenia i jego koszt w porównaniu z dostępnością taniego implantu nie uzasadniają takiego postępowania.

Przedstawione uwagi o bezpieczeństwie i konieczności stosowania implantów sprawiły, że towarzystwa naukowe zajmujące się zaopatrywaniem przepuklin rekomendują stosowanie implantów u wszystkich chorych poddawanych plastyce kanału pachwinowego. Z uwagi na liczbę przeprowadzonych badań i metaanaliz rekomendacja ta osiąga najwyższą moc – 1A. Odstąpienie od wykorzystania implantu jest uzasadnione w dwóch szczególnych sytuacjach klinicznych – gdy w polu operacyjnym znajdują się bakterie oraz jeśli chory nie zgadza się na wszczepienie siatki.