Technika operacyjna Shouldice’a, powszechna w niektórych ośrodkach, zwłaszcza w ojczyźnie jej autora, Kanadzie, może być alternatywą dla metod z użyciem implantu, ponieważ jest techniką niskonapięciową. Zauważono jednak, że jej wyniki są porównywalne z wynikami operacji wszczepienia implantu jedynie wówczas, gdy jest wykonywana zaledwie przez kilku ekspertów – głównie chirurgów z ośrodka Shouldice’a w Kanadzie. Nawet twórcy tej metody uznają, że nie można jej zastosować u wszystkich chorych, a krzywa uczenia się jest długa. Wśród operowanych w ośrodku Shouldice’a około 25% wymaga wszczepienia implantu z uwagi na dysfunkcję tylnej ściany kanału pachwinowego i (lub) rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego tworzącego ścianę przednią kanału.

Kolejnym problemem klinicznym jest obecność implantu w zakażonym polu operacyjnym. Wydaje się, że potoczne opinie na ten temat sformułowano na podstawie doświadczenia uzyskanego w ortopedii, chirurgii naczyniowej i kardiochirurgii. Zakażone implanty w strukturach kostnych lub implanty wysiewające bakterie do układu krwionośnego stwarzają duże zagrożenie rozwojem bakteriemii, a nawet sepsy, uważa się zatem, że należy je usuwać. Natomiast implanty wykorzystywane podczas operacji przepukliny nie wymagają usunięcia, a zakażone rany są leczone metodą otwartą. Dlatego konieczność resekcji fragmentu jelita, np. z powodu uwięźnięcia pętli jelitowej i jej martwicy w worku przepuklinowym, nie jest przeciwwskazaniem do wszczepienia implantu. Zaleca się natomiast stosowanie implantów makroporowych (o dużych otworach), zbudowanych z polimerów monofilamentowych, do których drobnoustroje przylegają słabiej. Wyniki przeprowadzonych w ostatnich latach badań doświadczalnych na zwierzętach potwierdziły bezpieczeństwo takiego postępowania.

Jaki implant?

Korporacje medyczne dostarczają obecnie ponad 100 gotowych produktów wykorzystywanych podczas plastyki przepuklin pachwiny. Implanty te, zbudowane głównie z polipropylenu i poliestru (niekiedy z domieszką innych materiałów), różnią się jednak między sobą. Technolodzy opisują materiały, używając ścisłej nomenklatury inżynieryjnej, która wskazuje na podatność implantu na rozrywanie, rozciąganie, stres dynamiczny, uwypuklanie się pod działaniem siły lub lepkoplastyczność. Parametry te nie wpływają na rozumowanie chirurgów ani dokonywane przez nich wybory. Uwzględniają oni cechy ważne dla przebiegu po operacji, takie jak kształt implantu, struktura (czyli wielkość porów) i rodzaj włókna, z którego został wykonany.

Kształt implantu zależy od rodzaju zaplanowanego zabiegu i sposobu jego przeprowadzenia. Implant wszczepia się do jednej z dwóch przestrzeni – kanału pachwinowego lub przestrzeni przedotrzewnowej za tylną ścianą kanału. Z fizjologicznego punktu widzenia naturalnym miejscem ułożenia implantu jest przestrzeń przedotrzewnowa. Dlatego bardziej fizjologiczne wydają się wykorzystujące tę przestrzeń endoskopowe metody TAPP (transabdominal preperitoneal approach) i TEP (totally extraperitoneal approach). Wprowadzony implant znajduje się za aparatem mięśniowo-powięziowym przedniej ściany brzucha i jest do niego dociskany przez ciśnienie wewnątrzbrzuszne. Dodatkową zaletą tych metod jest łatwość odpreparowania otrzewnej w tej okolicy i możliwość umieszczenia w niej dużej siatki (co najmniej 10 × 15 cm, a więc z dużym marginesem w stosunku do ubytku), co zmniejsza ryzyko nawrotu. Operacje metodami otwartymi są natomiast prowadzone głównie w kanale pachwinowym, implant wszczepia się w jego ścianę tylną. Za złoty standard uznano płaski implant wykorzystywany podczas operacji metodą Lichtensteina, który nacina się w celu przeprowadzenia powrózka nasiennego, po czym wszczepia w tylną ścianę kanału pachwinowego.

Próby uproszczenia operacji otwartej i poprawienia jej wyników przyczyniły się do opracowania tzw. siatek systemowych złożonych z kilku części (płaszczyzn). Implant PHS/UHS (Prolene Hernia System/UltraPro Hernia System) składa się z płaskiej okrągłej siatki umieszczanej w przestrzeni przedotrzewnowej, konektora wewnątrz pierścienia pachwinowego głębokiego i płaskiej siatki wrzecionowatej umieszczanej w kanale pachwinowym. Podczas operacji metodą mesh-plug (plug & patch) stożkowaty korek zbudowany z materiału siatki uszczelnia pierścień pachwinowy, a płaska siatka jest ułożona w kanale pachwinowym.

Jak zatem wybrać implant (metodę operacji)? Wyniki badań ujawniły praktycznie identyczną skuteczność pierwotnej operacji wykonywanej np. sposobem Lichtensteina i zabiegów z użyciem implantu PHS lub mesh-plug. Dlatego w zaleceniach EHS, opartych na wynikach metaanaliz, czyli o mocy 1A, uznano możliwość alternatywnego zastosowania różnych technik. Wybór staje się prostszy, jeśli uwzględni się częstość nawrotów po poszczególnych typach operacji. Nawet wśród chorych po wszczepieniu siatki nieliczna grupa (kilka procent) będzie wymagała reoperacji w ciągu 3-5 lat. Wyniki badań wskazują, że efekty reoperacji są gorsze niż zabiegów pierwotnych, częściej bowiem występują po nich przewlekłe bóle, częstsze są uszkodzenia struktur powrózka nasiennego, a także kolejne nawroty. Zdaniem specjalistów zasiadających w towarzystwach naukowych bezpieczniej wykorzystywać przestrzeń dotychczas nieoperowaną, a dzięki temu łatwiej dostępną i bezpieczniejszą. Dlatego chorego operowanego wcześniej metodą otwartą lepiej ponownie operować endoskopowo i odwrotnie (moc zaleceń 2A). Siatki PHS/UHS oraz siatki stosowane podczas operacji metodami mesh-plug, Trabucco, Kugela lub ONSTEP eksplorują jednocześnie obie przestrzenie (przedotrzewnową i kanał pachwinowy), co utrudnia ponowną operację. Metodą z wyboru jest operacja Lichtensteina z użyciem płaskiej siatki (moc zalecenia 1A).

O wyborze implantu decyduje również jego struktura. Na przełomie XX i XXI wieku opanowano wprawdzie nawroty przepukliny dzięki stosowaniu implantów, ale chorzy nadal skarżą się na ból po operacji. U ponad 20% operowanych utrzymuje się on nawet przez kilka miesięcy, a niewielka grupa chorych wymaga przeprowadzenia ponownego zabiegu. Zauważono, że gęsto tkane siatki o dużej masie własnej (powyżej 100 g/m²) podczas przerastania tkanką tworzą tzw. bliznę płytową. Mostki tkanki łącznej występujące między poszczególnymi włóknami splotu unieruchamiają siatkę w monolicie tkanki łącznej. Ewolucja blizny powoduje ponadto obkurczanie się implantu, co sprawia, że jego powierzchnia zmniejsza się nawet o 20-30% w porównaniu z wartością wyjściową. Na początku tego stulecia skonstruowano siatki o większych otworach splotu (tzw. siatki makroporowe). Średnica oczek w takim splocie przekracza 2 mm, a niekiedy sięga 4 mm. Tworząca się blizna otacza włókna splotu, ale nie wytwarza między nimi mostków tkankowych. Blizna jest elastyczna, porusza się wraz z przednią ścianą brzucha i kurczy tylko nieznacznie (o około 5%). Opublikowane w 2011 r. wyniki metaanaliz wskazują, że dzięki stosowaniu takich siatek znamiennie zmniejszyła się częstość występowania przewlekłego bólu po operacji, dlatego EHS zaleca ich wszczepianie (moc zalecenia 1A). W ciągu 3-6 miesięcy po zabiegu taki ból zgłaszało 7-9% chorych.

Droga do upowszechnienia wykorzystywania lekkiej siatki makroporowej nie była jednak prosta. Po początkowym okresie entuzjazmu pojawiły się doniesienia mówiące o ponownym zwiększeniu częstości nawrotów przepukliny (5,6% w opracowaniu O’Dwyera z 2005 r.) spowodowanym dużą elastycznością i niewielką masą implantu. Dopiero w doniesieniach opublikowanych przez Polską Grupę Badaczy Przepuklin w latach 2007-2010 wprowadzono modyfikację wszywania siatek lekkich podczas operacji metodą Lichtensteina. Obecnie szew zakładany na więzadle pachwinowym jest gęstszy (przeszycia w odległości mniejszej niż 1 cm), stosuje się też dodatkowy szew nad ramieniem kości łonowej w linii pośrodkowej ciała i zamyka odnogi siatki bez pozostawiania wolnej przestrzeni. Dzięki zastosowaniu tej techniki częstość nawrotów nie przekracza 3% w ciągu 3 lat, a przewlekłe bóle występują w ciągu kilku miesięcy po operacji u mniej niż 8% chorych.

Ostatnim elementem ważnym podczas dobierania implantu jest struktura włókna użytego do wyplatania siatki. Kilkanaście lat temu rozpoczęto prace nad włóknem multifilamentowym, uważano bowiem, że jego porowata struktura wyraźnie wzmocni wrastanie tkanki łącznej. W badaniach doświadczalnych stwierdzono jednak większą podatność takich włókien na kolonizację bakteryjną. Komórki układu odpornościowego są wyraźnie większe od komórek bakterii, co uniemożliwia im wnikanie między filamenty i zwalczenie kontaminacji implantu. Dlatego większość implantów wytwarza się obecnie z włókien monofilamentowych.

W 2011 r. opublikowano wyniki badań świadczących o dużej przydatności w praktyce klinicznej implantów zbudowanych z mikrowłókien polipropylenowych prasowanych w wysokiej temperaturze w próżni (implanty WN).

Podsumowując, podczas wykonywanej obecnie operacji przepukliny powinno się zajmować jedną przestrzeń oraz stosować implant o zredukowanej masie i makroporowatej strukturze zbudowany z włókien monofilamentowych. Pozwala to na ograniczenie częstości występowania bólu po zabiegu, nie zwiększa przy tym nawrotowości, jeśli zastosowano odpowiednią technikę szycia.

Czy wszczepiać siatkę młodym chorym?

Pytanie to często pojawia się w podręcznikach chirurgii. W Polsce w większości podręczników polecanych rezydentom przygotowującym się do egzaminu specjalizacyjnego odradza się (lub wręcz zakazuje) wszczepiania implantu młodym mężczyznom. Granicę wieku określa się różnie – od 18 r.ż., w którym teoretycznie kończy się wzrost osobniczy, do 30, 35, a nawet 40 r.ż. Stanowisko to wynika z obaw przed wszczepianiem młodym chorym materiału syntetycznego na kolejne kilkadziesiąt lat życia. Usiłujący rozwiązać ten problem członkowie grupy roboczej EHS nie odnaleźli żadnych randomizowanych badań ani metaanaliz, w których odrębnie oceniano wyniki wszczepiania siatki młodym mężczyznom. Opinię należy zatem oprzeć na analizie i kojarzeniu danych pochodzących z innych badań naukowych. Nieetyczne jest bowiem projektowanie badań z udziałem grupy chorych operowanych bez użycia siatki, skoro publikuje się jednocześnie zalecenia o mocy 1A o konieczności wszczepiania siatki praktycznie wszystkim operowanym. Z badań van Veena i wsp. wynika, że rezygnacja z użycia siatki naraża 33% chorych na nawrót przepukliny i ponowną operację w ciągu 10 lat, a wyniki badań przeprowadzonych przez EU Hernia Trialists Collaboration świadczą o częstszym występowaniu bólu i dłuższym czasie powrotu do zdrowia w tej grupie chorych. Udowodniono to w wielu randomizowanych badaniach naukowych, na podstawie których opracowano zalecenia o mocy 1A i 1B. Ponad 60-letnie doświadczenie w wykorzystywaniu siatek podczas operacji przepukliny nie wskazuje na istnienie jakichkolwiek zagrożeń wynikających z ich wszczepiania. EHS zaleciło zatem stosowanie materiałów syntetycznych również u mężczyzn w wieku 18-30 lat (moc zalecenia 2B).