Operacja laparoskopowa czy otwarta?

W ostatnich latach nastąpił rozwój technik laparoskopowych w chirurgii przepuklin pachwinowych. Według danych EHS w krajach takich, jak Francja, Niemcy lub Belgia, już kilkadziesiąt procent operacji przepuklin wykonuje się laparoskopowo. W Polsce zabiegi takie stanowią zaledwie kilka procent, ponieważ nie są odrębnie refundowane, a ich znaczny koszt hamuje rozwój metody.

Wielokrotnie wykazano, że skuteczność zabiegów laparoskopowych jest porównywalna ze skutecznością operacji metodą Lichtensteina. Zastosowanie laparoskopii przyspiesza nieznacznie powrót chorego do pełnej sprawności, zmniejsza też nieco dolegliwości bólowe po operacji i skraca czas ich występowania. Dlatego zarówno EHS, jak i IEHS uznają laparoskopię za korzystniejszą z punktu widzenia chorego oraz z przyczyn społeczno-ekonomicznych (krótszy czas nieobecności chorego w pracy), natomiast dla szpitala operacja metodą Lichtensteina jest tańsza, a zatem bardziej opłacalna.

Zabiegi laparoskopowe są szczególnie zalecane w kilku grupach chorych. Jak już wspomniano, operowanie z dostępu laparoskopowego chorych z nawrotem przepukliny po zabiegu klasycznym jest prostsze i obarczone mniejszym ryzykiem powikłań niż ponowna operacja otwarta. Jednoczesna laparoskopowa operacja przepukliny obustronnej jest tańsza i nie naraża chorego na dodatkowe nacięcia powłok, które są wrotami infekcji i miejscem bólu po zabiegu. U kobiet z kolei nawroty przepukliny pachwinowej są częstsze (sięgają 13%), a 40% z nich to nawroty udowe. Nie ustalono, czy są to pierwotne przepukliny udowe przeoczone w trakcie wcześniejszej operacji, czy rzeczywiste nawroty w następstwie osłabienia powłok w tej okolicy. Zaleca się zatem operowanie kobiet z dostępu laparoskopowego, pozwalającego na uwidocznienie wszelkich przepuklin w okolicy pachwiny.

Trzeba dodać, że krzywa uczenia się wykonywania zabiegów laparoskopowych jest dłuższa od krzywej uczenia się operacji Lichtensteina, a powikłania w trakcie szkolenia laparoskopowego znacznie groźniejsze (uszkodzenia naczyń biodrowych, pęcherza moczowego i/lub jelit). Przeprowadzenie zabiegu laparoskopowego wymaga znieczulenia ogólnego, co ogranicza możliwość zastosowania tej metody u chorych w podeszłym wieku lub obciążonych poważnymi schorzeniami współistniejącymi. Tymczasem u wszystkich chorych z nieuwięźniętą przepukliną pachwinową operację Lichtensteina można skutecznie i bezpiecznie wykonać w znieczuleniu miejscowym.

Algorytm postępowania u chorych z przepukliną pachwinową przedstawiono na rycinie 1.

Rycina 1. Algorytm postępowania u chorych z przepukliną pachwinową

Ból pooperacyjny – problem kliniczny

W ciągu półrocznej obserwacji chorych poddanych operacji przepukliny pachwinowej u około 10% występują bóle. U około 2% operowanych ból po zabiegu pogarsza jakość życia i utrudnia codzienną aktywność. Wyniki badań opublikowanych w 2011 r. świadczą, że wszelkie dolegliwości bólowe można zmniejszyć dzięki wszczepianiu makroporowych siatek lekkich. Nie obserwowano natomiast wpływu użytego implantu na tzw. ciężkie dolegliwości bólowe, występujące praktycznie codziennie i oceniane na ponad 4 punkty w wizualnej skali analogowej (VAS – visual analogue scale). Zdaniem autorów randomizowanych badań nie są one zależne od rodzaju implantu, lecz od techniki operacyjnej. Zakleszczenie nerwu w linii szwów lub między odnogami siatki będzie powodem silnego bólu niezależnie od materiału użytej siatki. Dlatego obecnie pracuje się nad alternatywnymi sposobami mocowania siatek. W opublikowanych badaniach (np. TIMELI) wykazano, że zastosowanie klejów do mocowania siatek może zmniejszyć ogólny odsetek dolegliwości bólowych i dyskomfortu po operacji. Uwzględnia się też możliwość pokrycia samej siatki klejem, który uaktywnia się w kontakcie z płynami ustrojowymi i mocuje siatkę na całej jej powierzchni. Z kolei wyposażenie siatki w mikrohaczyki pozwala na umocowanie jej bez użycia szwów. Porównanie tych metod i ich rzeczywisty wpływ na zapobieganie silnym dolegliwościom bólowym po operacjach przepukliny będzie przedmiotem dalszych badań prowadzonych w najbliższej przyszłości.

Wyniki wielowariantowych analiz dużych populacji chorych wykazały, że najistotniejszym czynnikiem wpływającym na występowanie przewlekłego bólu jest występowanie bólu przed operacją. Przepuklina pachwinowa przebiega na ogół bezobjawowo, ale chorzy z wąskimi wrotami przepukliny zgłaszają silne dolegliwości w trakcie aktywności fizycznej. Jeśli utrzymują się one po operacji, można przyjąć, że mają one charakter bólów fantomowych. Uważa się zatem, że chorych z bólami powodowanymi przez przepuklinę należy operować w trybie przyspieszonym, by skrócić czas działania bodźca powodującego torowanie i zapamiętanie bólu.

Z opublikowanych ostatnio doniesień wynika, że ból występujący u 15-20% chorych w trzecim miesiącu po operacji u około 50% z nich ustąpi w ciągu kolejnych trzech miesięcy. Dlatego nie powinno się wcześniej podejmować operacyjnego leczenia bólu.

Działania stosowane w celu zwalczania przewlekłego bólu są dość skuteczne – ból ustępuje lub zmniejsza się u ponad 80% operowanych. Zalecaną metodą jest neurektomia trzech nerwów umiejscowionych w kanale pachwinowym. Należy uprzedzić chorych o możliwości wystąpienia zaburzeń lub zaniku czucia (tzw. zdrętwiała pachwina) po wykonaniu takiego zabiegu. Podczas rewizji pachwiny można czasem stwierdzić jednoznaczne przyczyny bólu, takie jak uchwycenie jednego z nerwów w pętli szwu lub lokalny odczyn zapalny na guzku kości łonowej (dawniej pierwszy szew mocujący siatkę zakładano przez okostną guzka kości łonowej; w niektórych ośrodkach jest to praktykowane do dziś. Obecnie uznaje się to za błąd). Zaplanowanie zabiegu ułatwia wykonanie blokady trzech nerwów środkiem miejscowo znieczulającym w okolicy kolca przedniego górnego talerza biodrowego. Ustąpienie dolegliwości jednoznacznie wskazuje na przyczynę bólu związaną z implantem w kanale pachwinowym i wyklucza ból neuropatyczny, który zwykle nie ustępuje po zastosowaniu blokady. Blokada jest zabiegiem jedynie diagnostycznym; obecnie nie zaleca się wykonywania blokad z użyciem kortykosteroidów.

Wszyscy autorzy podkreślają złożoność opisanej procedury chirurgicznej, dlatego – zgodnie z zaleceniami EHS z 2009 r. i IEHS z 2010 – powinno się ją wykonywać jedynie w specjalistycznych ośrodkach referencyjnych, w których chirurdzy są doświadczeni w przeprowadzaniu zabiegów rewizyjnych po wszczepianiu implantów.

Zespół przewlekłego bólu pachwiny

W ostatnich latach zwrócono uwagę na zespół bólowy nazywany niekiedy mylnie zespołem pachwiny sportowca. Rozpoznawany pierwotnie u piłkarzy i hokeistów zespół bólu pachwiny (GPS – groin pain syndrome) bywa często różnicowany z przepukliną. Bóle lokalizują się w rzucie guzka kości łonowej, występują po wysiłku i są przewlekłe. W przeciwieństwie do bólów powodowanych przez przepuklinę nie ustępują po przyjęciu pozycji leżącej, lecz stopniowo łagodnieją w ciągu kilku-kilkunastu godzin odpoczynku.