Dostęp Otwarty

Najczęstszymi powikłaniami mankietowej resekcji żołądka są krwawienia oraz tworzenie się przetok w miejscu zamknięcia ściany żołądka staplerem. Występowaniu krwawienia ma wprawdzie zapobiegać odpowiedni dobór ustawienia wysokości zszywek w staplerze, ale podczas niemal każdej operacji obserwuje się mniej lub bardziej obfite krwawienia. Wymagają one zaopatrzenia za pomocą klipsów naczyniowych lub założenia dodatkowego szwu w linii zszywek. Opanowanie krwawienia z naczyń żołądkowo-sieciowych bywa trudne, jeśli chowają się one w tkance tłuszczowej. Uszkodzenie śledziony podczas preparowania w jej okolicy jest niekiedy przyczyną trudnego do opanowania krwawienia i zmusza do usunięcia narządu.

Groźniejszym powikłaniem jest powstanie przetoki w lini szwów. Najczęściej zdarza się to w górnej części żołądka, w okolicy byłego kąta Hissa. Mimo sprawdzania szczelności zespolenia podczas operacji w linii zszywek może pojawić się nieszczelność, będąca następstwem błędu technicznego (przetoka ujawnia się w pierwszej dobie po zabiegu) lub niedokrwienia ściany żołądka (w dobach późniejszych). Typowymi wczesnymi objawami nieszczelności przewodu pokarmowego są tachykardia, ból brzucha, gorączka i niepokój chorego. Większość chirurgów decyduje się wówczas na jak najszybsze powtórzenie laparoskopii i próbę uszczelnienia zespolenia, najczęściej nieskuteczną. Lepsze wyniki przynosi wprowadzenie grubego drenu w okolicę zespolenia i zastosowanie protezy uszczelniającej pozostawionej na 4-6 tygodni. Jeśli takie postępowanie nie prowadzi do wygojenia przetoki, protezę zakłada się ponownie.

Zbyt mocne dociśnięcie staplera w okolicy kąta żołądka jest błędem technicznym, w następstwie którego powstaje czasem duża niedrożność przewodu pokarmowego. Po ustaleniu takiego rozpoznania w badaniu radiologicznym żołądka wykonanym po podaniu środka cieniującego należy rozważyć zmianę typu operacji bariatrycznej na zespolenie omijające.

Zrosty utworzone między tylną ścianą żołądka a trzustką utrudniają poruszanie się w tej okolicy. Łatwo wówczas o oparzenie trzustki czynną elektrodą, którego następstwem może być powstanie przetoki trzustkowej.

Powikłania po operacjach wyłączających

Typowymi powikłaniami wynikającymi z zastosowania techniki laparoskopowej są krwawienia z powłok w miejscach wprowadzenia trokarów oraz uszkodzenia narządów jamy brzusznej podczas wprowadzania pierwszego trokaru. Po operacjach wyłączających obserwuje się też powikłania powstające w następstwie zmiany pasażu w przewodzie pokarmowym, a zwłaszcza ominięcia dalszej części żołądka i skrócenia pasażu. Chorzy poddani takim zabiegom wymagają suplementacji witamin B1, B12 i D3 oraz wapnia, a także monitorowania stężeń białka i żelaza. W trakcie miesiączki kobiety powinny przyjmować kwas foliowy. U 30-40% chorych po operacji BPD-DS rozwija się kamica pęcherzyka żółciowego, dlatego zaleca się okresowe wykonywanie u nich badania ultrasonograficznego. Wyłączenie dwunastnicy sprzyja wystąpieniu zaburzeń wchłaniania.

Zmiany w pasażu treści pokarmowej oraz wykonywanie nowych zespoleń żołądkowo-jelitowego i jelitowo-jelitowego ułatwiają powstawanie przepuklin wewnętrznych, dlatego zaleca się staranne zamykanie otworów w krezce jelita cienkiego, a także między krezką jelita a krezką poprzecznicy (przestrzeń Petersena).

W zespoleniach przewodu pokarmowego może dojść do krwawienia z linii zszywek. Chorzy z krwawieniem z zespolenia żołądkowo-jelitowego wymagają wykonania gastroskopii i ostrzyknięcia, skoagulowania lub podkłucia krwawiącego naczynia. W miejscu ostrzykiwania okolicy krwawienia może w przyszłości powstać zwężenie zespolenia, które trzeba rozszerzać endoskopowo. Owrzodzenia ściany żołądka są wskazaniem do zastosowania leków zmniejszających wydzielanie soku żołądkowego. Leczenie chorych z nieszczelnością zespolenia jest podobne jak u chorych po mankietowej resekcji żołądka.

Rozpoznawanie krwawienia lub nieszczelności w zespoleniu dalszym, czyli jelitowo-jelitowym, jest trudniejsze. Krwiste stolce i obniżenie wartości morfologii krwi mogą być objawami krwawienia z tego zespolenia, jeśli wykluczono krwawienie z zespolenia żołądkowo-jelitowego. Nieskuteczność leczenia zachowawczego jest wskazaniem do podkłucia krwawiącego miejsca w trakcie ponownej operacji. Nieszczelność zespolenia jelitowo-jelitowego ujawnia się zapaleniem otrzewnej, a chory wymaga interwencji chirurgicznej polegającej na zamknięciu przetoki i zdrenowaniu jamy otrzewnej.

Operacja BPD-DS przynosi wprawdzie najlepsze wyniki i najczęściej powoduje ustąpienie chorób powstałych w następstwie otyłości, jest jednak wykonywana stosunkowo rzadko.

Podsumowanie

Liczba i różnorodność powikłań, jakie mogą wystąpić po operacjach bariatrycznych, uzasadniają przeprowadzanie tych zabiegów w ośrodkach odpowiednio przygotowanych. Umiejętności i doświadczenie personelu takich ośrodków przyczyniają się do ograniczenia częstości występowania powikłań chirurgii bariatrycznej, a także do ich wczesnego rozpoznawania i właściwego leczenia. Dotyczy to zarówno typowych powikłań chirurgicznych, jak i następstw zaburzenia wchłaniania po operacjach wyłączających.