Zakażenia w chirurgii

Technika otwartego brzucha w leczeniu powikłanych zakażeń wewnątrzbrzusznych

dr hab. n. med. Antoni M. Szczepanik1
lek. Maciej Kowalewski1
lek. Katarzyna Dyląg-Trojanowska2

1 I Katedra Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

2 Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Rejonowego w Suchej Beskidzkiej

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Antoni M. Szczepanik, I Katedra Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, ul. Kopernika 40, 31-501 Kraków. E-mail: antoni.szczepanik@uj.edu.pl

Metoda ta, uważana za postęp w terapii, a niekiedy za standard postępowania, ciągle ewoluuje. Coraz większe doświadczenie pozwala na określenie wskazań do jej zastosowania, ale ujawnia też słabe punkty tego rodzaju leczenia.

Wstęp

Zakażenie wewnątrzbrzuszne to każdy proces chorobowy wywołany przez drobnoustroje toczący się w jamie brzusznej. W tej definicji mieszczą się przypadki zakażeń o lekkim przebiegu, leczone z powodzeniem zachowawczo lub inwazyjnie, jak również te, w których pomimo wielokierunkowego leczenia rokowanie jest niepomyślne. Do określenia tej drugiej grupy zakażeń wprowadzono pojęcie powikłanego ciężkiego zakażenia wewnątrzbrzusznego, kiedy dochodzi do miejscowego zapalenia otrzewnej i wytworzenia ropni lub do rozlanego zapalenia otrzewnej. Powikłane zakażenia wewnątrzbrzuszne są drugą co do częstości przyczyną sepsy u chorych hospitalizowanych na oddziałach intensywnej terapii.1 Stanowią one na tyle niejednorodną grupę, że wskaźnik śmiertelności mieszczący się w granicach 10-20% nie oddaje w pełni ryzyka związanego z tymi zakażeniami. Na śmiertelność w powikłanych zakażeniach wewnątrzbrzusznych wpływa wiele czynników, zwłaszcza choroby towarzyszące, źródło zakażenia i czas, jaki upłynął od początku choroby do rozpoczęcia leczenia. W grupach wysokiego ryzyka śmiertelność może przekraczać 50%.2 Ze względu na częstość występowania i ciężkość przebiegu zalecenia postępowania w powikłanych zakażeniach wewnątrzbrzusznych są w wielu krajach regularnie uaktualniane.3-5 Niezmienne pozostają trzy podstawowe elementy leczenia: resuscytacja i stabilizacja stanu ogólnego, opanowanie źródła zakażenia podczas interwencji chirurgicznej i leczenie przeciwdrobnoustrojowe. Podstawowym zadaniem chirurga jest opanowanie źródła zakażenia – eliminacja przyczyny i usunięcie wszystkich wtórnych ognisk infekcji (ropni, zakażonego płynu i tkanek martwiczych). Służy temu mechaniczne usuwanie tkanek martwiczych, odsysanie zakażonej treści i płukanie jamy otrzewnej dużą ilością płynów. Objętość płynów potrzebna do prawidłowego wypłukania jamy otrzewnej sięga czasami kilkunastu litrów. Cel ten niestety nie zawsze udaje się osiągnąć mimo starannego przeprowadzenia zabiegu operacyjnego. Ponadto czasami pojawiają się wątpliwości co do ukrwienia jelit. Wówczas konieczne jest podjęcie decyzji o dalszym postępowaniu. Istnieją dwa główne sposoby rozwiązania tego problemu klinicznego: zaplanowanie ponownej interwencji i kontroli jamy brzusznej za 24-48 godzin z tymczasowym zamknięciem powłok lub zamknięcie powłok i relaparotomia w razie ponownych wskazań. W większości przypadków wyniki jednego postępowania i drugiego są zbliżone.6-8 Pogląd taki można sobie wyrobić na podstawie cytowanej literatury, trzeba jednak zwrócić uwagę, że współczesne badania prowadzone były wyłącznie przez chirurgów holenderskich. W praktyce oprócz preferencji chirurga o wyborze metody decyduje ocena stanu miejscowego. Rozległa martwica tkanek, liczne złogi zakażonego włóknika, zaburzenia odporności i niedostateczna hemostaza są wskazaniem do rewizji w najbliższej dobie. Ponadto w przypadku obrzęku tkanek skutkującego ciasnotą wewnątrzbrzuszną zamknięcie powłok spowoduje pogorszenie stanu chorego. W tych przypadkach istnieją wskazania do wykorzystania metody otwartego brzucha (tab. 1).

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Rozwój metody otwartego brzucha z uwzględnieniem technik zamykania powłok

Powszechnie za twórcę metody otwartego brzucha uważa się Ogilviego, który w latach 40. opisał metodę polegającą na tymczasowym zamknięciu brzucha z użyciem dwóch [...]

Drenaż jamy brzusznej w metodzie otwartego brzucha

Drenaż jamy brzusznej w leczeniu zakażeń wewnątrzbrzusznych należy do kanonu postępowania. Biorąc pod uwagę anatomię jamy brzusznej, należy stwierdzić, że zastosowanie systemów [...]

Techniki drenażu podciśnieniowego i stosowane systemy

Drenaż podciśnieniowy poprawia gojenie rany – tworzy podciśnienie w ranie opatrzonej specjalnym szczelnym opatrunkiem. Podciśnienie umożliwia drenaż nadmiaru płynu oraz powoduje bierne [...]

Znaczenie nadciśnienia wewnątrzbrzusznego

W warunkach fizjologicznych ciśnienie panujące w jamie brzusznej nie przekracza 12 mmHg. Zwiększenie objętości trzewi wywołane obrzękiem jelit i zastojem treści w przewodzie pokarmowym, a także [...]

Powikłania leczenia metodą otwartego brzucha

Powikłania leczenia metodą otwartego brzucha można podzielić na:

Podsumowanie

Leczenie ciężkich i powikłanych zakażeń wewnątrzbrzusznych metodą otwartego brzucha jest nierzadko jedynym racjonalnym sposobem postępowania terapeutycznego. Wymaga od zespołu chirurgicznego gruntownej znajomości [...]