Chirurgia onkologiczna

Leczenie przerzutów raka jelita grubego do wątroby

dr n. med. Andrzej Chaber

prof. dr hab. n. med. Paweł Nyckowski

prof. dr hab. n. med. Maciej Słodkowski

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Adres do korespondencji: dr n. med. Andrzej Chaber, Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Przerzuty do wątroby występują najczęściej u chorych z rakiem jelita grubego. Wbrew obiegowym opiniom wielu tych chorych można skutecznie leczyć z intencją wyleczenia, wydłużenia życia i poprawy jakości życia.

Wstęp

Rak jelita grubego jest drugim co do częstości występowania nowotworem u kobiet i trzecim u mężczyzn. Jest również drugą przyczyną zgonów obu płci z powodu nowotworów złośliwych. Ocenia się, że przerzuty do wątroby występują u około 50% chorych na raka jelita grubego, synchronicznie z ogniskiem pierwotnym u 20-25% chorych i metachronicznie u 20-30%.1 Przerzuty stwierdza się częściej u mężczyzn niż u kobiet, co należy wiązać z większą zapadalnością na raka jelita grubego mężczyzn. Istnieje korelacja między częstością przerzutów a stopniem zaawansowania raka jelita grubego – w stopniu I wg TNM przerzuty stwierdza się u 3,5% chorych, w stopniu III już u około 30%. Ryzyko nawrotu raka jelita grubego, w tym przerzutów do wątroby, jest największe w ciągu pierwszych 2 lat po operacji, a następnie się zmniejsza. Wczesne pojawienie się przerzutów jest złym czynnikiem prognostycznym, często świadczy o rozsiewie nowotworu. Częstość występowania przerzutów do wątroby zależy również od czasu obserwacji i łącznie w 5-letnim okresie wynosi około 50%. Tylko u 20-30% chorych z przerzutami choroba jest ograniczona do wątroby. U tych chorych przez pewien czas wątroba jest jedynym miejscem lokalizacji nowotworu. Nie określono jednoznacznie, jak długo to trwa, ale rozpoczęte w tym czasie leczenie radykalne zapobiega powstaniu dalszych odległych przerzutów i daje szansę na ostateczne opanowanie procesu nowotworowego. Naturalny przebieg choroby (bez leczenia) wiąże się ze złym rokowaniem, średni czas przeżycia wynosi mniej niż 8 miesięcy.1-3

Rozpoznanie

Objawy kliniczne

Chorzy z przerzutami do wątroby przez długi czas nie mają objawów. W przypadku guzów synchronicznych dominują objawy ze strony guza pierwotnego w jelicie. Przerzuty są wykrywane najczęściej w tomografii komputerowej jamy brzusznej wykonywanej, aby ocenić zaawansowanie raka jelita grubego. Podobnie u chorych z guzami metachronicznymi początkowo nie pojawiają się żadne objawy, a przerzuty są wykrywane podczas badań kontrolnych (follow-up) lub przypadkowo. Pojawienie się objawów świadczy o zaawansowanej chorobie przerzutowej i źle rokuje. Do objawów należą:

  • ból – przerzuty we wczesnej fazie nie powodują dolegliwości bólowych, ciągły ból może być spowodowany rozciąganiem torebki wątroby lub naciekaniem przepony, niekiedy chorzy odczuwają ból przerywany, o charakterze kolki
  • złe samopoczucie, osłabienie, zmniejszenie apetytu i chudnięcie
  • żółtaczka – może być spowodowana niewydolnością wątroby lub naciekaniem dróg żółciowych, w obu przypadkach źle rokuje
  • wodobrzusze – przyczyną może być rozsiew nowotworowy, niewydolność wątroby lub zakrzepica układu wrotnego, niezależnie od przyczyny źle rokuje
  • obrzęki kończyn dolnych – mogą świadczyć o zaawansowanej chorobie nowotworowej lub ucisku na żyłę główną dolną i również źle rokują.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Leczenie chirurgiczne

Operacje związane z wycięciem części wątroby z powodu przerzutów należą do dużych operacji brzusznych o wysokim ryzyku. Wśród czynników zwiększających ryzyko operacji wymienia się: [...]

Rokowanie, czynniki prognostyczne

Zebrane doświadczenia, wyniki randomizowanych badań klinicznych i metaanaliz pozwalają na dość precyzyjne określenie czynników ryzyka. Ma to znaczenie dla wyodrębnienia grupy chorych, [...]

Postępowanie pooperacyjne

Resekcje wątroby z powodu przerzutów należą do grupy dużych operacji brzusznych, a postępowanie jest generalnie podobne jak u innych chorych. Odmiennością jest zwiększone ryzyko [...]

Powikłania i wyniki leczenia

W ciągu ostatnich 30 lat obserwuje się systematyczne i wyraźne zmniejszenie liczby powikłań i śmiertelności okołooperacyjnej, która obecnie wynosi od 0 do 3%. Śmiertelność [...]

Podsumowanie

Rak jelita grubego jest drugą przyczyną zachorowań kobiet i trzecią mężczyzn oraz drugą przyczyną zgonów obu płci z powodu nowotworów złośliwych. U około 25% [...]