Chirurgia onkologiczna

Wybór metody operacyjnej we wczesnym raku jelita grubego

dr n. med. Jacek Hermann

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

Adres do korespondencji: dr n. med. Jacek Hermann, Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu, ul. Przybyszewskiego 49, 60-355 Poznań; e-mail: jacekhermann@gmail.com

U pewnego odsetka pacjentów z wczesnym rakiem jelita grubego można zastosować miejscowe leczenie oszczędzające z wykorzystaniem m.in. technik endoskopowych. Należy jednak ostrożnie kwalifikować chorych do poszczególnych zabiegów. Zaletami tej terapii w porównaniu z metodami konwencjonalnymi (które także gwarantują całkowite wyleczenie) są: istotne zmniejszenie śmiertelności, zminimalizowanie powikłań pooperacyjnych i zachowanie zwieraczy odbytu.

Wprowadzenie

Rak jelita grubego zajmuje w Polsce drugie miejsce pod względem zachorowalności i trzecie wśród przyczyn zgonów z powodu nowotworów złośliwych niezależnie od płci. Skuteczność leczenia odbiega jednak od tej osiąganej w innych krajach rozwiniętych.1 Jednym z istotnych czynników zwiększających efektywność terapii jest upowszechnienie badań przesiewowych. Ich dostępność może jednocześnie prowadzić do zwiększenia wykrywalności wczesnych postaci nowotworu. Niektórzy pacjenci z wczesnymi postaciami raka kwalifikują się do miejscowego leczenia oszczędzającego. Jego zaletą jest zmniejszenie śmiertelności i liczby powikłań pooperacyjnych w porównaniu z metodami konwencjonalnymi oraz zachowanie prawidłowej czynności aparatu zwieraczowego odbytu w przypadku nowotworów odbytnicy. Leczenie oszczędzające może jednak nie gwarantować takiego stopnia radykalności onkologicznej, jaki da się osiągnąć metodami standardowymi. Wykrywalność wczesnych postaci raka jelita grubego w Polsce może dotyczyć obecnie kilku procent chorych. Należy też wyraźnie podkreślić, że do dziś nie wypracowano porozumienia dotyczącego standardowego postępowania z wczesnym rakiem jelita grubego, a omawiane poniżej metody leczenia oszczędzającego powinno się stosować w ramach prospektywnych i randomizowanych badań klinicznych.2

Definicja wczesnego raka jelita grubego

Rak jelita grubego przekształca się w postać inwazyjną, gdy nowotwór przekroczy blaszkę mięśniową błony śluzowej i nacieka warstwę podśluzową ściany jelita. Wczesnym rakiem jelita grubego określa się nowotwór inwazyjny, ale ograniczony do warstwy podśluzowej, to znaczy w stopniu T1 według klasyfikacji TNM (tumor, nodes, metastases). Cechą charakterystyczną raka powierzchownie naciekającego błonę podśluzową jest znikome ryzyko przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych.3 W przypadku odbytnicy niektórzy autorzy używają tego pojęcia również w odniesieniu do guzów naciekających błonę mięśniową właściwą, co budzi kontrowersje.4 Trzeba bowiem pamiętać, że już wczesne postaci raka inwazyjnego mogą dawać przerzuty do węzłów chłonnych. Współczesne metody radiologiczne nie pozwalają jednak z całą pewnością rozpoznać takich przerzutów. Pełna ocena jest możliwa dopiero na podstawie ostatecznego badania histopatologicznego usuniętych węzłów z preparatem.3

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Obraz kliniczny zmian podejrzanych

Wczesne postaci raka jelita grubego mogą stanowić przyczynę krwawienia do dolnego odcinka przewodu pokarmowego, ale najczęściej są bezobjawowe, a rozpoznania dokonuje się [...]

Diagnostyka przedoperacyjna zmian podejrzanych

O skuteczności leczenia oszczędzającego wczesnych postaci nowotworu, a zwłaszcza raka odbytnicy, decyduje dokładna przedoperacyjna ocena stopnia zaawansowania choroby ze szczególnym uwzględnieniem głębokości naciekania [...]

Wybór metody miejscowego leczenia oszczędzającego

Ostateczna decyzja dotycząca sposobu terapii zależy nie tylko od stopnia zaawansowania choroby nowotworowej, ale także od wieku pacjenta, jego stanu ogólnego [...]

Ocena ostatecznego wyniku badania histopatologicznego po leczeniu oszczędzającym

Bliska współpraca chirurga z patologiem ma zasadnicze znaczenie dla przeprowadzenia właściwej terapii wczesnych postaci raka jelita grubego. Dlatego już skierowanie na badanie [...]

Czynniki ryzyka nawrotu po miejscowym leczeniu oszczędzającym

Dalsze postępowanie po leczeniu oszczędzającym opiera się przede wszystkim na ocenie czynników ryzyka wynikających z ostatecznego badania histopatologicznego, które określa: marginesy onkologiczne, [...]

Postępowanie po nieradykalnym leczeniu oszczędzającym wczesnego raka jelita grubego

Pacjentów, u których ostateczne badanie histopatologiczne wykazało duże ryzyko nawrotu choroby, należy kwalifikować do dalszego leczenia. Postępowanie to powinno zostać poprzedzone badaniami [...]

Perspektywy

Jednym ze sposobów uniknięcia standardowej resekcji odbytnicy po nieradykalnym miejscowym wycięciu oszczędzającym wczesnego raka odbytnicy może być przezodbytowa mikrochirurgia endoskopowa poszerzona [...]

Podsumowanie

Chociaż perspektywa miejscowego leczenia oszczędzającego jest atrakcyjna ze względu na potencjalną radykalność, znikomą śmiertelność, małą liczbę powikłań i zadowalający wynik czynnościowy, to [...]