Zakażenia towarzyszą ranom przewlekłym od wieków. Mogą się pojawić na każdym etapie procesu gojenia i nie tylko spowolnić ten proces, ale wręcz stać się zagrożeniem dla życia pacjenta. Dlatego istotne znaczenie mają działania zapobiegawcze.

dr n. o zdr. Paulina Mościcka

prof. dr hab. n. med. Maria T. Szewczyk

dr n. med. Justyna Cwajda-Białasik

Wprowadzenie

Pierwsze informacje na temat zakażeń ran przewlekłych pochodzą sprzed 4000 r. p.n.e. W starożytnej Mezopotamii przetrwało do dziś pismo klinowe uwiecznione na glinianych tablicach – były to wskazówki dotyczące postępowania z zakażeniami i zapobiegania im. Zwracano uwagę na konieczność usuwania martwych tkanek, używania opatrunku ochronnego i minimalizacji „napięcia” w ranie.¹ Starożytni Egipcjanie znali objawy zakażenia ran. Przepłukiwali je, okrywali płótnem, a na powierzchnię nakładali tłuszcz zwierzęcy, który chronił przed kontaktem ze środowiskiem zewnętrznym. Stosowali też miód jako środek o działaniu przeciwbakteryjnym. Indianie z Ameryki Południowej zabezpieczali rany okładami z liści roślin, takich jak agawa lub tytoń. Hipokrates natomiast przemywał rany octem winnym.

Wiedza w zakresie zakażeń ran przewlekłych pogłębiała się przez kolejne stulecia wraz z dynamicznym rozwojem medycyny. Jednym z przełomowych wydarzeń było wprowadzenie antyseptyki.^1,2 Niestety nie wpłynęło to na definitywne wyeliminowanie zjawiska zakażeń – nadal stanowią one poważny problem kliniczny i epidemiologiczny, a także ekonomiczny. Znacznie zwiększają bowiem koszty leczenia ran przewlekłych. Ogólne nakłady związane z leczeniem ran wynoszą 13-15 mld dolarów rocznie. W Unii Europejskiej pochłaniają one 2-4% budżetu zdrowotnego.^3,4

Patogeneza zakażenia rany to rezultat wielu następujących po sobie zdarzeń. Pierwszym z nich jest kontaminacja, czyli zasiedlanie rany przez bakterie ze skóry i otoczenia (nie wpływa to na proces gojenia). Następnie, jeśli układ odpornościowy nie funkcjonuje prawidłowo, dochodzi do kolonizacji – patogen rozmnaża się w ranie i przygotowuje do inwazji. W sytuacji gdy liczba bakterii w gramie tkanki wynosi <10⁵, dochodzi do zachwiania równowagi mikrobiologicznej, a kiedy wartość ta wzrośnie >10⁵ w gramie tkanki, pojawia się infekcja.⁵

Wśród czynników wpływających na rozwój infekcji wyróżnia się 3 podstawowe grupy. Pierwsza z nich dotyczy rodzaju patogenu, jego zjadliwości, inwazyjności i zdolności do produkcji toksyn. Druga obejmuje stan chorego oraz m.in.: jego wiek, zaburzenia odporności, stres i otyłość. Trzecim istotnym elementem czynnika ryzyka zakażenia rany jest nieprawidłowe leczenie/postępowanie miejscowe, w tym również niewłaściwy dobór opatrunków specjalistycznych lub ich niestosowanie, brak profilaktyki i niedostateczna opieka antyseptyczna.^2,5

Do klinicznych objawów infekcji ran zalicza się przede wszystkim: miejscowe zaczerwienienie, miejscowy ból i miejscowe podniesienie ciepłoty ciała oraz uszkodzenie tkanek, obrzęk i ropny wysięk. Proces infekcyjny na początkowym etapie może się również charakteryzować:

• bardzo silnym bólem odczuwanym przez chorego
• zaburzonym procesem gojenia
• zwiększoną produkcją wysięku
• uszkodzeniem tkanek przyrannych
• przykrym zapachem wydobywającym się z rany
• odbarwieniem (zmianą koloru tkanek)
• „kruchliwością” tkanek
• pogorszeniem się stanu rany.²

Diagnostyka mikrobiologiczna

Przed podjęciem czynności związanych z postępowaniem miejscowym, m.in. doborem metody oczyszczania rany, antyseptyku i opatrunku specjalistycznego, należy wykonać posiew mikrobiologiczny z rany. Materiał do badań powinno się pobrać zawsze przed postępowaniem mikrobójczym, przed włączeniem leków i środków o działaniu przeciwdrobnoustrojowym oraz przed podaniem ich następnej dawki. Ponadto wiarygodność wyniku badania mikrobiologicznego zależy od takich czynników, jak prawidłowe:

• przygotowanie łożyska rany, w tym:
  • stosowanie zasad aseptyki
  • obmycie rany jałowym 0,9% roztworem soli fizjologicznej
  • oczyszczenie rany z resztek wydzieliny, tkanek martwiczych i pozostałości opatrunku
• pobranie wymazu:
  • pobranie wyłącznie żywych (nie martwiczych!) tkanek lub ropy
  • zastosowanie ucisku na wymazówkę, by wydzielił się płyn z tkanek rany
  • użycie właściwej wymazówki i podłoża do hodowli
  • zwilżenie wymazówki jałowym roztworem soli fizjologicznej przed pobraniem materiału (poprawia odzyskanie drobnoustrojów)
• zapewnienie szybkiego transportu próbki do laboratorium w celu jej opracowania
• przekazanie dokładnie oznakowanej i opisanej próbki do laboratorium wykonującego badanie.^1,4

Obecnie w piśmiennictwie podaje się 2 metody pobierania wymazu z rany przewlekłej do badania mikrobiologicznego:

• metodę zygzaka¹
• pobieranie z najgłębszego miejsca w ubytku.⁴

Zwolennicy metody zygzaka zalecają, aby uzyskany materiał pochodził z całej powierzchni rany, co gwarantuje zebranie wszystkich patogenów bytujących w jej łożysku. Metoda ta polega na obracaniu wymazówką wokół własnej osi i przesuwaniu jej od jednego brzegu rany do przeciwległego ruchem przypominającym zygzak. Zdaniem jej autorów to najlepszy i najbardziej wiarygodny sposób pobierania wymazu.²

Leczenie miejscowe

Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami leczenie miejscowe powinno się opierać na założeniach strategii TIME (tissue debridement – usuwanie tkanek martwych, infection and inflammation control – kontrola zakażenia i zapalenia, moisture balance – zapewnienie optymalnej wilgotności rany, epidermization stimulation – pobudzenie naskórkowania), która na każdym etapie ma na celu rozpoznanie przeszkód hamujących proces gojenia rany i przeciwdziałanie im. Warto zwrócić uwagę, że jednym z elementów tej strategii jest zakażenie (infection).^6-9 Może się ono pojawić na każdym etapie procesu gojenia rany i nie tylko spowolnić ten proces, ale wręcz stać się zagrożeniem dla życia pacjenta. Dlatego istotne znaczenie mają działania zapobiegawcze, do których należą oczyszczenie i dekontaminacja rany, a także stosowanie opatrunków przeciwdrobnoustrojowych.¹