dr hab. n. med. Krzysztof Kaliszewski

W ostatnich latach obserwujemy znaczny wzrost zastosowania coraz to nowszych technologii w chirurgii tarczycy. Zmiany, jakie dokonują się w tym obszarze, dotyczą właściwie dwóch zasadniczych kierunków. Pierwszy związany jest z małoinwazyjnym leczeniem guzków tarczycy oraz nowymi metodami wykonywania zabiegów operacyjnych – można tutaj wymienić: nigdy wcześniej niestosowane dostępy chirurgiczne, nowoczesne instrumentarium czy minimalnie inwazyjne procedury, traktowane obecnie jako alternatywne metody leczenia zmian ogniskowych tarczycy. Drugi kierunek związany jest z rozwojem technologii zwiększających bezpieczeństwo i efektywność operacji gruczołu tarczowego.

Operacje wideoendoskopowe oraz robotowe

Już w 1997 roku Hüscher i wsp.¹ zastosowali wideoendoskopię w chirurgii tarczycy. Jednak dopiero ostatnie lata zdecydowały o jej obecnym stanie. Najważniejszym celem wpływającym na postęp w tym zakresie było opracowanie takich metod operacyjnych tarczycy, które nie pozostawią blizny na szyi. O ile na początku wykonywane zabiegi pozwoliły właściwie tylko na „przeniesienie” blizny z szyi w inne, mniej widoczne podczas codziennego funkcjonowania anatomicznie miejsca, o tyle kolejne całkowicie wyeliminowały obecność na skórze jakichkolwiek śladów pooperacyjnych.

Rozwój technologii w chirurgii gruczołu tarczowego w dużym stopniu zawdzięczamy także operacjom robotowym z wykorzystaniem systemu da Vinci. Już w 2009 roku po raz pierwszy zaprezentowano wyniki pionierskich zabiegów na gruczole tarczowym przeprowadzanych z użyciem tej metody².

Endoskopowa tyreoidektomia z dostępu przez przedsionek jamy ustnej

Niewątpliwie obecnie największe znaczenie mają zabiegi, które zapewniają najlepszy efekt kosmetyczny, a więc nie pozostawiają blizny pooperacyjnej na skórze. Podczas ich wykonywania wykorzystuje się już wcześniej wprowadzoną koncepcję operowania przez naturalne otwory ciała (NOTES – natural orifice transluminal endoscopic surgery)³. Obecnie wielu chirurgów akceptuje i zaleca endoskopową operację tarczycy z dostępu przez przedsionek jamy ustnej (TOETVA – transoral endoscopic thyroidectomy by vestibular approach)⁴. Za twórcę tej metody uważa się Anuwonga, który wdrożył, a następnie opisał tę technikę⁵. Od tego czasu jest ona z powodzeniem stosowana w wielu krajach Azji, Europy oraz Ameryki. Istotą zabiegu jest uniknięcie cięcia skórnego na szyi i zastąpienie go 3 niewielkimi cięciami w zakresie przedsionka jamy ustnej: środkowego wielkości 10 mm oraz dwóch bocznych o długości po 5 mm każdy. Cięcia te po zabiegu szybko się goją i – co najważniejsze – są niewidoczne podczas normalnego, codziennego funkcjonowania. Główną zaletą tego typu operacji jest oczywiście efekt kosmetyczny, natomiast powikłania opisywane przez chirurgów stosujących tę technikę są porównywalne z powikłaniami zabiegów klasycznych. Co ciekawe, coraz częściej rezygnuje się z drenażu loży pooperacyjnej po zabiegach wykonywanych tą metodą. Obecnie technika TOETVA coraz częściej jest stosowana z wykorzystaniem ciągłego neuromonitoringu, co dodatkowo zwiększa bezpieczeństwo i skuteczność tej operacji oraz minimalizuje ryzyko uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego⁶.

Operacje robotowe

Robotowa tyreoidektomia to niewątpliwie osiągnięcie ostatnich lat. Oprócz nowych technologii i innowacyjnego instrumentarium znalazły tu zastosowanie nigdy wcześniej niewykorzystywane dostępy chirurgiczne, takie jak np. okolice pachy, otoczki brodawek sutkowych czy – wspomniany już wcześniej – przedsionek jamy ustnej⁷. W przypadku tego rodzaju zabiegów duże znaczenie ma odpowiedni dobór pacjentów. Bardzo ważnym kryterium kwalifikującym chorych do operacji z użyciem robota jest rozmiar guza lub wola, chociaż obecnie znacznie zwiększono dopuszczalne objętości. Również konieczność wykonania centralnej limfadenektomii w przypadku wysoko zróżnicowanych raków tarczycy nie stanowi aktualnie przeciwwskazania do robotowej tyreoidektomii⁸.

Robotowa tyreoidektomia z dostępu przez jamę ustną

Wskazaniami do robotowej tyreoidektomii z dostępu przez jamę ustną (TORT – transoral robotic thyroidectomy) są: pojedyncze łagodne guzy tarczycy, duże torbiele, łagodne wole wieloguzkowe z największą zmianą o średnicy do 6 cm, rak brodawkowaty tarczycy o maksymalnym wymiarze 4 cm bez powiększonych patologicznie węzłów chłonnych oraz guz pęcherzykowy określony w przedoperacyjnym badaniu cytologicznym jako neoplasma folliculare⁹. Przeciwwskazaniami do tego zabiegu są natomiast: słabo zróżnicowane i anaplastyczne raki tarczycy, miejscowo zaawansowane wysoko zróżnicowane raki, lokalne zajęcie węzłów chłonnych przedziałów bocznych, guzy nowotworowe przekraczające torebkę tarczycy, wcześniejsze operacje na szyi, naświetlanie okolicy głowy i szyi oraz ogniska ropne w jamie ustnej⁹.

Robotowa tyreoidektomia z dostępu pachowo-piersiowego

Kolejnym zabiegiem w obrębie tarczycy, którego wyniki według wielu autorów są porównywalne z wynikami operacji przeprowadzanej z zastosowaniem techniki TORT, jest robotowa tyreoidektomia z dostępu pachowo-piersiowego (BABA – bilateral axillo-breast approach). Zasadniczą różnicą między tymi dwiema procedurami jest dostęp chirurgiczny, a w konsekwencji obecność blizn na skórze. Jednak przy odpowiednim doborze cięć chirurgicznych w określonych miejscach anatomicznych blizny praktycznie nie są widoczne w codziennym, normalnym funkcjonowaniu. Część autorów wskazuje na niewielką przewagę techniki TORT nad BABA z uwagi na krótszy czas operacji, mniejszy ból pooperacyjny oraz krótszy okres hospitalizacji¹⁰. Nie wykazano natomiast różnicy między tymi technikami w zakresie częstości porażeń nerwu krtaniowego wstecznego oraz występowania pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc. O przewadze operacji BABA nad TORT z kolei może świadczyć występowanie u części chorych pooperacyjnych porażeń nerwu bródkowego¹⁰. Po obu typach zabiegów obserwowano natomiast sporadyczne krwiaki, pojedyncze przypadki chłonkotoku oraz infekcje ran pooperacyjnych.

Procedury minimalnie inwazyjne

Dzięki rozwojowi nowych technologii w chirurgii tarczycy w ostatnich latach wdrożono do codziennej praktyki minimalnie inwazyjne metody leczenia klinicznie jawnych zmian guzkowych gruczołu tarczowego¹¹. Ich główną zaletą jest zminimalizowanie częstości występowania powikłań pooperacyjnych oraz kosztów związanych z tradycyjnym leczeniem chirurgicznym. Co więcej, techniki te stosowane są także w przypadkach mikroraków brodawkowatych tarczycy (PTMC – papillary thyroid microcarcinoma) o niskim stopniu złośliwości, a obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych również nie stanowi przeciwwskazania do wykonania tych procedur¹¹. W ostatnich latach największe znaczenie zyskały: termiczna ablacja laserem (LTA – laser thermal ablation), ablacja prądem o częstotliwości radiowej (RFA – radiofrequency ablation), ablacja ultradźwiękami o dużym stopniu natężenia (HIFU – high intensity focused ultrasound) oraz przezskórna ablacja mikrofalami (PMWA – percutaneous microwave ablation). Istotą działania LTA i RFA jest termiczne uszkodzenie tkanki guzka tarczycy, co w konsekwencji powoduje jego koagulację i martwicę. W pierwszych latach stosowanie minimalnie inwazyjnych metod leczenia zmian guzkowych tarczycy sprowadzało się głównie do wstrzykiwania etanolu do zmian torbielowatych. Chociaż metoda ta pojawiła się jako pierwsza w tej grupie procedur terapeutycznych, to jednak nadal wymienia się ją w kontekście osiągnięć ostatnich lat. Powodem tego jest wprowadzanie coraz to nowszych, bardziej oczyszczonych, a przez to skuteczniejszych, związków alkoholu, co w połączeniu ze zmianą techniki jego stosowania znacznie zwiększa skuteczność i bezpieczeństwo tej metody¹². Wykazano natomiast, że LTA i RFA znacząco wpływają na zahamowanie progresji guzków tarczycy, a w niektórych przypadkach powodują redukcję ich objętości¹³. Zmiany te zachodzą w ciągu tygodni lub miesięcy po zabiegu i są spowodowane zamianą żywej tkanki guzka w zwłókniałą, kurczącą się bliznę. Zaletą wyżej wymienionych procedur jest ich powtarzalność, natomiast ogólny odsetek powikłań ocenia się na około 3,5%¹⁴. Na pierwszym miejscu wymienia się: ból, zaczerwienienie skóry, obrzęk, gorączkę, przejściową tyreotoksykozę oraz przemijające porażenie nerwu krtaniowego wstecznego.

Część autorów odnosi się sceptycznie do minimalnie inwazyjnych metod leczenia guzków tarczycy. Opublikowano prace, w których opisano sporadyczne przypadki rozsiewu nowotworu tarczycy po termoablacji z użyciem prądu o częstotliwości radiowej¹⁵. Ogólnie przyjmuje się jednak, że zabiegi te mogą być traktowane jako pełnoprawne i alternatywne sposoby leczenia chorych, u których występują przeciwwskazania anestezjologiczne do przeprowadzenia tradycyjnej operacji, pacjentów z objawami uciskowymi, a także tych, dla których blizna pooperacyjna stanowi duży problem natury estetycznej. HIFU wykazuje nieznaczną przewagę nad pozostałymi technikami małoinwazyjnymi w związku z brakiem konieczności wprowadzania igły do guzka oraz mniejszym wpływem doświadczenia operatora na wynik terapii z użyciem tej metody.

Nowe technologie zwiększające poziom bezpieczeństwa operacji tarczycy

Nowe technologie w chirurgii tarczycy to również nowoczesne urządzenia, których głównym zadaniem jest zapewnienie jak najwyższego bezpieczeństwa w trakcie operacji gruczołu tarczowego, a także zwiększenie efektywności zabiegu. Dlatego w ostatnich latach jesteśmy świadkami udoskonalania starych procedur lub wprowadzania nowych rozwiązań do codziennej praktyki klinicznej.