Śródoperacyjny neuromonitoring

Od co najmniej kilkunastu lat na pierwszym miejscu wśród tych rozwiązań wymienia się ciągle udoskonalaną śródoperacyjną ocenę pracy nerwów krtaniowych wstecznych oraz gałęzi zewnętrznych nerwów krtaniowych górnych, czyli tzw. śródoperacyjny neuromonitoring (IONM – intraoperative neuromonitoring). Niewątpliwie w dużym stopniu podnosi on jakość oraz zwiększa bezpieczeństwo operacji tarczycy. W naszym kraju od blisko 10 lat działa Polska Grupa Badawcza ds. Neuromonitoringu, dzięki której metoda ta stała się bardziej znana, a przez to częściej wykorzystywana na oddziałach chirurgicznych. Szacuje się, że odsetek operacji z zastosowaniem neuromonitoringu w Polsce wzrósł w ostatnich latach z 1% do 20%. Jednak jest on wciąż niski w porównaniu z innymi krajami europejskimi, takimi jak chociażby Niemcy. Tam sięga on blisko 90% przeprowadzanych operacji⁶.

Neuromonitoring polega na stymulowaniu prądem elektrycznym o bardzo małym natężeniu (1-2 mA) nerwów krtaniowych wstecznych lub gałęzi zewnętrznych nerwów krtaniowych górnych, a następnie odczytywaniu odpowiedzi z odpowiednich mięśni krtani poprzez zapis elektromiograficzny. Amplituda fali elektromiograficznej rzędu ≥100 µV świadczy o prawidłowej funkcji nerwów. Obecnie na świecie, także w Polsce, coraz częściej stosuje się tzw. ciągły neuromonitoring (CIONM – continuous intraoperative neuromonitoring). Różni się on od wcześniej opisanej metody, tzw. przerywanej, stałym stymulowaniem i odczytywaniem sygnałów od początku do końca zabiegu. Niewątpliwie ważnym osiągnięciem ostatnich lat w chirurgii tarczycy jest zastosowanie CIONM w zabiegach endoskopowych, co znacznie zwiększyło bezpieczeństwo tych operacji⁶.

Śródoperacyjna kontrola stężenia parathormonu

Jednym z cięższych powikłań obserwowanych po zabiegach na tarczycy jest pooperacyjna niedoczynność przytarczyc. Choć może wystąpić nawet u 50% chorych po całkowitej tyreoidektomii, to jednak objawy obserwuje się tylko u 1-3% pacjentów. Na szczęście zdecydowana większość z tych chorych prezentuje przejściowy spadek stężenia parathormonu (PTH). Trwałe uszkodzenie gruczołów z jawną hipokalcemią obserwujemy w mniej więcej 1% przypadków. Wprowadzanie nowych technologii w chirurgii tarczycy ma za zadanie obniżenie odsetka tych powikłań.

Pierwszą z tych metod jest wąskopasmowe obrazowanie przytarczyc w podczerwieni. W procedurze tej wykorzystuje się zjawisko autofluorescencji przytarczyc, w którym to przytarczyce oświetlone wąskopasmowym światłem podczerwonym wykazują zjawisko autofluorescencji kilkanaście razy silniejsze od otaczających je tkanek. Różnice te są najbardziej widoczne przy zastosowaniu fal o długości 820-830 nm. Obecnie na rynku dostępne są komercyjne systemy automatycznej detekcji optycznej przytarczyc mające szerokie zastosowanie w chirurgii tarczycy. Wielu autorów wskazuje na dużą przydatność opisanej technologii i podkreśla w swoich badaniach znaczny odsetek trafnych identyfikacji gruczołów przytarczycznych oraz istotnie mniejszy odsetek występowania pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc i w konsekwencji hipokalcemii¹⁶.

Ważnym osiągnięciem zwiększającym bezpieczeństwo operacji tarczycy jest system łączący zjawisko autofluorescencji przytarczyc i nakładanie obrazu w podczerwieni na pole operacyjne w czasie rzeczywistym z użyciem lasera (OTIS – overlay tissue imaging system). Melanie McWade¹⁷ jako jedna z pierwszych autorek opisała technologię OTIS. Badaczka na grupie 30 operowanych chorych wykazała, że skuteczność tej metody w identyfikacji przytarczyc ex vivo wynosi 100% i in vivo – 97%.

Kolejnym istotnym osiągnięciem najnowszych technologii, które według ostatnich publikacji znacznie podnoszą poziom bezpieczeństwa w chirurgii tarczycy, jest system PTeye¹⁸. Zaletą urządzenia jest brak konieczności stosowania jakiegokolwiek znacznika, a identyfikacja gruczołów przytarczycznych odbywa się za pomocą mapowania sondą laserową miejsc potencjalnie zawierających przytarczyce. Trafność tej metody oceniono na 98%¹⁹. Jej głównym ograniczeniem jest brak możliwości określenia stopnia niedokrwienia gruczołu, ponieważ – jak wskazują autorzy metody – nawet dużego stopnia uszkodzenie ukrwienia przytarczyc nie powoduje zmian w intensywności fluorescencji¹⁹.

Angiografia fluorescencyjna przytarczyc niewątpliwie również należy do osiągnięć technologii ostatnich lat. W celu określenia stopnia unaczynienia przytarczyc wykorzystuje ona zjawisko autofluorescencji gruczołów przytarczycznych w połączeniu ze śródoperacyjną angiografią zielenią indocyjaninową (ICG – indocyanine green). Badanie to jest szczególnie przydatne, gdy trzeba podjąć decyzję o pozostawieniu gruczołu in situ lub wykonaniu autotransplantacji w przypadku podejrzenia jego jatrogennego uszkodzenia. Do tej pory opublikowano wiele badań potwierdzających użyteczność i skuteczność angiografii fluorescencyjnej przytarczyc w prognozowaniu pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc i jawnej klinicznie hipokalcemii²⁰. Opracowano nawet ilościową skalę unaczynienia przytarczyc z wykorzystaniem ICG, w której wykazano ujemną korelację współczynnika unaczynienia przytarczyc z ryzykiem wystąpienia pooperacyjnej hipokalcemii²⁰.

Podsumowanie

Rozwój technologii w chirurgii tarczycy w ostatnich latach koncentruje się na dwóch zasadniczych kwestiach: estetyce oraz bezpieczeństwie przeprowadzanych operacji. Cel, jakim było wykonanie zabiegu łączącego 3 zasadnicze elementy, które do niedawna wydawały się wzajemnie wykluczać, został osiągnięty. Połączono mianowicie wykonanie radykalnego, leczącego zabiegu operacyjnego z całkowicie satysfakcjonującym efektem kosmetycznym, przy zachowaniu najwyższych standardów bezpieczeństwa. Niemniej warto podkreślić, że klasyczne operacje nadal zajmują ważną i niekwestionowaną pozycję w chirurgii gruczołu tarczowego.