W przypadku potwierdzenia obecności żylaków przełyku konieczne są ocena zagrożenia krwawieniem oraz stwierdzenie aktywnego lub nowo przebytego krwawienia żylakowego. Do znamion przebytego krwawienia z żylaków przełyku należą: obecność aktywnego krwawienia z żylaka, obecność zmiany typu white nipple (biały czop włóknika na żylaku), obecność skrzepu na żylaku, brak innej niż żylaki przełyku nieprawidłowości mogącej być źródłem krwawienia.

W piśmiennictwie wiele uwagi poświęca się nieinwazyjnym lub mniej inwazyjnym sposobom wykrywania żylaków przełyku oraz oceny ryzyka krwawienia. Proponowane metody obejmują m.in.: ocenę liczby płytek krwi, ocenę wskaźnika protrombinowego, ocenę wielkości śledziony, średnicę żyły wrotnej, elastografię wątroby, endoskopię kapsułkową. Elastografia to nieinwazyjne badanie wykorzystujące emisję fal mechanicznych i pomiar ich prędkości rozchodzenia się w tkance, co bezpośrednio zależy od sztywności miąższu wątroby. Jest obecnie powszechnie stosowane w diagnostyce stopnia zwłóknienia miąższu wątroby i tym samym do określenia zaawansowania choroby narządu. W statystycznej analizie wyników badań elastograficznych stwierdzono korelację między zwiększeniem sztywności tkanki wątroby a występowaniem klinicznie istotnego nadciśnienia wrotnego, jednakże ocena obecności bądź wielkości żylaków przełyku na podstawie elastografii wątroby nie prezentuje wystarczającego poziomu wiarygodności⁶. Do tej pory nie wykazano również dostatecznej skuteczności czy dokładności innych metod nieinwazyjnych, dlatego nadal podkreśla się konieczność wykonywania badań endoskopowych górnego odcinka przewodu pokarmowego. Wskaźnikiem prognostycznym o dużej skuteczności jest pomiar gradientu ciśnień w żyle wątrobowej (HVPG – hepatic venous pressure gradient), świadczący o wysokim ciśnieniu wrotnym. Pomiaru dokonuje się metodą inwazyjną, która polega na wprowadzeniu cewnika do żyły wątrobowej poprzez dostęp z żyły szyjnej wewnętrznej pod kontrolą radiologiczną. HVPG jest różnicą między ciśnieniem zaklinowania a średnim ciś­nieniem w żyle wątrobowej⁷. Wartości powyżej 10 mmHg świadczą o formowaniu się żylaków przełyku i dekompensacji marskości wątroby. Krwawienie z żylaków przełyku występuje przy >12 mmHg. Natomiast wartości powyżej 20 mmHg wiążą się ze zwiększonym ryzykiem nieskutecznego leczenia krwawienia z żylaków przełyku, wczesnego ponownego krwawienia oraz ze zwiększoną śmiertelnością w wyniku ostrego krwawienia z żylaków przełyku. Zastosowanie tej metody jest jednak mocno ograniczone ze względu na jej inwazyjność, wysokie koszty oraz ograniczoną dostępność^8,9.

U wszystkich chorych z marskością wątroby zaleca się wykonywanie ezofagogastroduodenoskopii:

• co 3 lata u osób z wyrównaną marskością wątroby bez żylaków przełyku
• co 2 lata u chorych z rozpoznanymi małymi żylakami przełyku
• co roku u pacjentów ze zdekompensowaną marskością wątroby¹⁰.

Profilaktyka pierwotna krwawienia z żylaków przełyku

Termin „profilaktyka pierwotna” odnosi się do zapobiegania pierwszemu krwawieniu z żylaków przełyku i obejmuje dwa kierunki działania: farmakoterapię (stosowanie nieselektywnych β-adrenolityków) oraz techniki endoskopowe (rekomendowaną metodą jest opaskowanie żylaków przełyku). Jest ona wskazana u pacjentów z czynnikami ryzyka pierwszego krwawienia z żylaków przełyku, do których należą: wielkość żylaków (średnie i duże), znamiona zagrażającego krwawienia na powierzchni żylaków (nawet w przypadku małych żylaków), zaawansowana niewydolność wątroby (klasa C w skali Childa-Pugha) niezależnie od wielkości żylaków, wysokie ciśnienie wrotne (HVPG >12 mmHg). Pacjenci z małymi żylakami przełyku, bez znamion zagrażającego krwawienia, z wyrównaną marskością wątroby (klasa A w skali Childa-Pugha) nie wymagają profilaktyki pierwotnej, zaleca się u nich jedynie nadzór endoskopowy. Zarówno farmakoterapia, jak i profilaktyczna endoskopia wykazują przewagę nad niezastosowaniem żadnej z metod prewencji pierwszego krwawienia z żylaków przełyku u pacjentów ze średnimi lub z dużymi żylakami, a także u osób z małymi żylakami przełyku i ze znamionami zagrażającego krwawienia¹. Mimo że mechanizm działania obu metod jest zupełnie różny (nieselektywne β-adrenolityki obniżają ciśnienie wrotne, z kolei opaskowanie żylaków przełyku poprzez obliterację naczyń, działając miejscowo, zmniejsza napięcie ścian żylaków), nie ma dowodów na wyższość połączenia tych sposobów zapobiegania krwawieniom w profilaktyce pierwotnej (w odróżnieniu od profilaktyki wtórnej) nad wykorzystaniem wyłącznie jednej z nich. Skuteczność obu tych metod jest porównywalna, a kryteria wyboru jednej z nich powinny uwzględniać takie czynniki, jak: przeciwwskazania do zastosowania wybranej formy prewencji, możliwe powikłania, koszty, preferencje pacjenta.

Skuteczność endoskopowego opaskowania żylaków przełyku w profilaktyce pierwotnej krwawienia z żylaków przełyku została udowodniona w badaniach z randomizacją^11,12. Jest to również metoda z wyboru u osób, które nie tolerują terapii nieselektywnymi β-adrenolitykami. Endoskopową metodą niezalecaną w profilaktyce pierwotnej krwawienia z żylaków przełyku jest – ze względu na swoją inwazyjność, wysokie koszty oraz potencjalne zagrażające życiu komplikacje – skleroterapia.

Nieselektywne β-adrenolityki obniżają ciśnienie wrotne w dwojakim mechanizmie działania: poprzez zmniejszenie rzutu serca spowodowane blokadą receptorów typu β₁ oraz poprzez wazokonstrykcję naczyń trzewnych wywołaną blokadą receptorów typu β₂. Do nieselektywnych leków β-adrenolitycznych stosowanych w profilaktyce pierwotnej zalicza się propranolol oraz nadolol (niedostępny w Polsce). Wielu autorów wskazuje również na korzyści ze stosowania karwedilolu, który wykazuje dodatkowe działanie α₁-adrenolityczne. Karwedilol jest skuteczniejszy w obniżaniu HVPG w porównaniu z tradycyjnymi β-adrenolitykami, jednak jego wyższość nad nieselektywnymi lekami β-adrenolitycznymi w profilaktyce pierwotnej krwawienia z żylaków przełyku nie została dotychczas potwierdzona w badaniach klinicznych¹³. W badaniach z poprzednich lat wykazano, że terapia za pomocą β-adrenolityków znacząco zmniejsza ryzyko pierwszego krwawienia z 25% do 15% w ciągu 2 lat, a śmiertelność z 27% do 23%¹⁴. Dawkowanie tych leków należy ustalić indywidualnie, w zależności od tolerancji pacjenta, dążąc do obniżenia częstości rytmu serca o 25%, lecz nie poniżej 55 uderzeń/min¹⁵. Dołączenie nitratów do nieselektywnych β-adrenolityków zwiększa redukcję ciśnienia w żyle wrotnej, jednak duża liczba działań niepożądanych takiego połączenia oraz brak potwierdzenia jego skuteczności w dużych badaniach z randomizacją wykluczają obecnie nitraty z profilaktyki pierwotnej krwawienia z żylaków przełyku^10,16.

Profilaktyka nawrotu krwawienia

W profilaktyce ponownego krwawienia z żylaków przełyku, czyli w profilaktyce wtórnej, optymalnym postępowaniem jest połączenie endoskopowego opaskowania żylaków z leczeniem farmakologicznym¹³. Zabiegi opaskowania powinno się wykonywać aż do całkowitej eradykacji żylaków przełyku co 1-4 tygodnie. Liczba zabiegów obejmuje zazwyczaj 3-4 sesje opaskowania. Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu nieselektywnych β-adrenolityków w maksymalnie dużej, dobrze tolerowanej dawce. Jeżeli nie udaje się w ten sposób obniżyć ciśnienia wrotnego o co najmniej 20% w stosunku do wartości wyjściowej lub poniżej 12 mmHg, do farmakoterapii można dołączyć nitraty. Obniżenie ciśnienia wrotnego dzięki łączonemu stosowaniu wyżej wymienionych leków uzyskuje się u blisko 1/3 pacjentów, którzy nie zareagowali na monoterapię lekami β-adrenolitycznymi¹⁷. Ze względu na liczne działania niepożądane taki sposób postępowania terapeutycznego nie jest jednak powszechnie rekomendowany. Prewencja wtórna wydaje się szczególnie istotna, gdyż ryzyko nawrotu krwawienia u pacjentów, u których nie włączono leczenia profilaktycznego, wynosi około 60% w ciągu 1-2 lat, ze śmiertelnością sięgającą 30%¹⁸.

W profilaktyce wtórnej krwawienia z żylaków przełyku nie zaleca się skleroterapii oraz łącznego stosowania endoskopowego opaskowania i skleroterapii.

Leczenie aktywnego krwawienia

Pierwszym etapem postępowania u pacjenta z krwawieniem z żylaków przełyku jest próba stabilizacji hemodynamicznej poprzez resuscytację płynową i podawanie leków wazoaktywnych. Należy dążyć do utrzymania średniego ciś­nienia krwi w granicach 80-100 mmHg, a tętna ≤100/min. Podczas przetaczania krwi nie wolno przekraczać stężenia hemoglobiny 7-8 g/dl i/lub hematokrytu 25%, aczkolwiek zawsze trzeba brać pod uwagę choroby współistniejące i stan kliniczny pacjenta. Dążenie do uzyskania stężenia hemoglobiny zbliżonego do wartości prawidłowych jest niekorzystne, ponieważ skutkuje wzrostem ciśnienia w układzie wrotnym i zwiększa ryzyko nawrotu krwawienia. Połączenie farmakoterapii i leczenia endoskopowego odgrywa kluczową rolę w redukcji ciśnienia w układzie wrotnym i kontroli krwawienia.

Leki wazoaktywne należy podać najszybciej, jak to możliwe, po wystąpieniu krwotoku żylakowego, jeszcze przed endoskopią górnego odcinka przewodu pokarmowego. W randomizowanych badaniach dowiedziono bowiem, że użycie wazokonstryktorów znacząco zmniejsza aktywne krwawienie i pomaga osiągnąć hemostazę, dzięki czemu przeprowadzenie endoskopii w celach zarówno diagnostycznych, jak i terapeutycznych jest łatwiejsze. Ponadto leki te zmniejszają ryzyko nawrotu krwawienia oraz śmiertelność u pacjentów z ostrym krwotokiem żylakowym w przebiegu marskości wątroby¹⁹. Stosuje się 2 rodzaje terapeutyków: wazopresynę i jej analogi (terlipresyna) oraz somatostatynę wraz z analogami (oktreotyd). Zarówno oktreotyd, jak i terlipresyna są dostępne w Polsce i wykazują podobną skuteczność. Wybór leku zależy od doświadczeń własnych ośrodka, czynników ekonomicznych i profilu bezpieczeństwa. Proponowany czas trwania terapii wynosi 2-5 dni. Oktreotyd podaje się dożylnie, najpierw w bolusie 50-100 µg, a następnie we wlewie ciągłym z prędkością 50 µg/h. Z kolei terlipresynę podaje się dożylnie w dawce 1-2 mg co 4 godz. przez pierwsze 24-48 godz., a następnie zmniejsza się dawkę leku do 1 mg co 4 godz. Mimo że leki β-adrenolityczne są zalecane w profilaktyce pierwotnej krwawienia z żylaków przełyku, to nie są rekomendowane w przypadku krwotoku żylakowego ze względu na możliwość obniżania ciśnienia tętniczego oraz osłabienie fizjologicznej reakcji organizmu na utratę krwi²⁰.

U chorych z marskością wątroby i krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego należy wdrożyć terapię antybiotykową. Istnieje bowiem u nich duże ryzyko infekcji bakteryjnych, wtórnie do translokacji bakteryjnej z przewodu pokarmowego²⁰. Zakażenia bakteryjne zdarzają się nawet u 20% takich pacjentów. Najczęściej występują: samoistne zapalenie otrzewnej, zakażenie układu moczowego oraz infekcje układu oddechowego^10,21. W badaniach wykazano, że profilaktyczna antybiotykoterapia u chorych z marskością wątroby i krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego prowadzi nie tylko do zmniejszenia częstości infekcji bakteryjnych, lecz także do redukcji śmiertelności, a nawet ryzyka ponownego krwawienia²². Proponuje się dożylne lub doustne podawanie fluorochinolonów (np. cyprofloksacyny) lub dożylne stosowanie ceftriaksonu do 7 dni.

Endoskopia jest, poza farmakoterapią, podstawą leczenia krwawienia z żylaków przełyku. Powinna zostać wykonana w ciągu pierwszych 12 godz. od momentu przyjęcia chorego do szpitala. W przypadku niepowodzenia zahamowania krwawienia leczeniem endoskopowym można doraźnie (do 24 godz.) zastosować tamponadę sondą Sengstakena-Blakemore’a, po czym należy ponownie podjąć próbę terapii endoskopowej. W 2020 roku opublikowano pracę, której autorzy poruszyli kwestię braku przewagi pilnego endoskopowego tamowania krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (<6 godz. od rozpoznania) nad wczesnym podjęciem tych działań (6-24 godz. od rozpoznania). W badaniu przeprowadzonym na grupie 516 chorych z dużym ryzykiem ponownego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego lub zgonu nie wykazano związku pomiędzy pilnym endoskopowym zahamowaniem krwotoku a niższym odsetkiem śmiertelności pacjentów w ciągu 30 dni od wystąpienia krwawienia w porównaniu z wczesnym endoskopowym hamowaniem krwawienia²³.

Dwiema dostępnymi technikami endoskopowymi stosowanymi w przypadku krwotoku żylakowego są: endoskopowa sklerotyzacja żylaków przełyku (EST – endoscopic sclerotherapy) oraz endoskopowe opaskowanie żylaków przełyku (EBL – endo­scopic band ligation). Metodą preferowaną w sytuacji krwawienia z żylaków przełyku jest EBL. Dostępne wyniki badań pokazują, że leczenie krwotoków z żylaków przełyku za pomocą opaskowania wiązało się ze znacząco większą skutecznością oraz z mniejszą liczbą powikłań i mniejszym ryzykiem ponownego krwawienia w porównaniu z metodami iniekcyjnymi^13,24. EBL w skojarzeniu z farmakoterapią jest rekomendowanym obecnie sposobem leczenia krwawienia z żylaków przełyku¹³. Nie stwierdzono dodatkowych korzyści wynikających z łączenia EBL z technikami sklerotyzacyjnymi²⁵.

Endoskopowe opaskowanie żylaków przełyku

Rycina 5. Żylaki I stopnia z bliznami po opaskowaniu

Technika EBL polega na umieszczeniu elastycznych opasek wokół żylaków przełyku, co powoduje ich okluzję, zakrzepicę, a w dalszej kolejności miejscową martwicę oraz włóknienie błony śluzowej. Opaski samoistnie odpadają po 5-8 dniach od ich założenia, pozostawiając powierzchowne owrzodzenie, które goi się przez następne 2-3 tygodnie, czasem z pozostawieniem blizny (ryc. 5).