lek. Patrycja Dudek

prof. dr hab. n. med. Ewa Małecka-Panas

Krwawienie z żylaków przełyku jest częstym, a jednocześnie najniebezpieczniejszym powikłaniem nadciśnienia wrotnego. Żylaki przełyku występują u 30-40% osób z wyrównaną marskością wątroby i nawet u 60-85% chorych z marskością wątroby w fazie dekompensacji, a krwawienie z nich stanowi 70% wszystkich krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego u tych pacjentów^1,2. Postęp, jaki dokonał się na przestrzeni ostatnich 30 lat w zakresie postępowania terapeutycznego, doprowadził do spadku śmiertelności z powodu krwawienia z żylaków przełyku z około 50% do 15-20% w ciągu 6 tygodni po epizodzie krwotoku¹. Nawrotowe krwawienia zdarzają się nawet u 60% nieleczonych pacjentów³. Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego pozostaje wciąż złotym standardem zarówno w diagnostyce oraz leczeniu krwotoku żylakowego, jak i w profilaktyce krwawienia z żylaków przełyku.

Diagnostyka żylaków przełyku i ocena ryzyka krwawienia żylakowego

Rycina 1. Żylaki II stopnia z czerwonymi zmianami i bliznami po opaskowaniu

Badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego wciąż pozostaje złotym standardem w diagnostyce żylaków przełyku i żołądka. Powinno się je wykonać u wszystkich pacjentów w chwili rozpoznania marskości wątroby. Endoskopia umożliwia klasyfikację żylaków, co jest istotne w szacowaniu ryzyka pierwszego krwawienia i/lub jego nawrotu. Poza oceną wielkości żylaków zasadnicze znaczenie ma także obecność tzw. znamion zagrażającego krwawienia w postaci czerwonych lub czerwonowiśniowych punktów i/lub pręg na powierzchni kolumn żylakowych (ryc. 1).

Dostępnych jest wiele klasyfikacji żylaków przełyku. Do oceny stopnia ich zaawansowania zaleca się wykorzystanie jednej z dwóch skal opisanych poniżej.

Rycina 2. Żylaki I stopnia

Rycina 4. Żylaki III stopnia z czerwonymi zmianami

Klasyfikacja Organisation Mondiale d’Endoscopie Digestive (OMED):

• stopień 1 – żylaki małe i proste (niekręte), wygładzające się podczas insuflacji powietrza (ryc. 2)
• stopień 2 – żylaki o krętym przebiegu, zajmujące <50% promienia dystalnej części przełyku (ryc. 3A, B)
• stopień 3 – duże i kręte żylaki przełyku, zajmujące >50% promienia dystalnej części przełyku (ryc. 4).

Klasyfikacja World Gastroenterology Organisation (WGO):

• żylaki małe, proste, nieznacznie uniesione ponad poziom błony śluzowej przełyku
• żylaki średnie, o krętym przebiegu, zajmujące mniej niż 1/3 światła przełyku
• żylaki duże, zajmujące ponad 1/3 światła przełyku⁴.

Zastosowanie jednej z powyższych klasyfikacji umożliwia ujednolicenie opisów badań endoskopowych, a także ma istotne znaczenie dla prognozowania wystąpienia krwawienia z żylaków.

Inną klasyfikacją żylaków przełyku, której można używać w praktyce klinicznej, zapewniającą zminimalizowanie subiektywnej oceny rozległości żylaków, jest skala zaproponowana w brytyjskich wytycznych z 2015 roku dotyczących postępowania w krwotokach żylakowych u chorych na marskość wątroby. Zakłada ona 3-stopniowy podział żylaków przełyku:

• stopień I – żylaki spłaszczające się po wypełnieniu przełyku powietrzem
• stopień II – żylaki niespłaszczające się po wypełnieniu przełyku powietrzem, o rozmiarach pośrednich między stopniem I a III
• stopień III – żylaki zajmujące całe światło przełyku⁵.